خلاصه قوانین و مقررات بیمه های درمانی در ایران- خانم نجمه مرادی

الف) تعریف بیمه

لغوی: واژه بیمه که ترجمه لفظ عربی تامین است، از لغت بیم به معنای ترس گرفته شده است. البته خود کلمه تامین که در محاوره فارسی کاربرد دارد از ماده امن به معنای ایمن بودن، امنیت داشتن و یا متضمن صیانت و حفاظت می باشد.

حقوقی: بیمه عقدی است كه به موجب آن يك طرف تعهد می‌نماید در ازاي پرداخت وجه یا وجوهی از طرف دیگر، در صورت وقوع یا بروز حادثه خسارت وارده بر او را جبران نموده یا وجه معینی را بپردازد. در این تعریف متعهد را بیمه‌گر، وجه پرداخت شده را حق بیمه، پردازنده وجه را بیمه‌گذار و آنچه را که بیمه می‌شود، موضوع بیمه می‌نامند که می‌تواند مال، خطر و یا حادثه باشد.

ب) انواع بیمه به لحاظ ماهیت

1. بیمه اجتماعی: نوعی بیمه دولتی که در برابر خطرات اقتصادی گوناگون مانند از دست دادن درآمد به دلیل بیماری، پیری و بیکاری از مردم حمایت نموده و مشارکت در آن اجباری است. مانند بازنشستگي، بيکاري، حوادث و سوانح، ازکارافتادگي و بازماندگان

2. بیمه های درمانی: نوعی بیمه خصوصی یا دولتی به منظور حمایت در برابر زیان‌های ناشی از مخارج درمان. مانند برخی خدمات پزشکی، بازپرداخت شماری از هزینه های پزشکی خاص و گاه شامل کمک درآمد برای روزهای غیبت از کار به دلیل بیماری یا زایمان

3. بیمه‌های تکمیلی: آن دسته از خدمات بيمه‌اي که علاوه برسطح خدمات بيمه‌هاي همگاني، با انعقاد قراردادهاي انفرادي يا گروهي في مابين بيمه شده و بيمه‌گر و پرداخت حق بيمه توسط بيمه شده انجام مي‌پذيرد و دولت در قبال آن تعهد مالي ندارد.

ج) سیر تحول قوانین و مقررات بیمه‌ای در ایران

به طور کلی عمده تغییر و تحولات مربوط به قوانین و مقررات بیمه‌ای در ایران مربوز به سال‌های 1301 تا 1383 بوده است که در هریک از این سال‌ها و فواصل زمانی، رویکرد خاصی بر بیمه‌ها و جامعه به دلیل شرایط روز حاکم بوده است. این رویکردها و دوره‌ها عبارتند از:

1. رویکرد بیمه اجتماعی مشتمل بر بازنشستگی، ازکارافتادگی و فوت و حوادث و بیماری‌های ناشی از کار ( 1301 تا 1352)-مهمترین رویداد: تشکیل سازمان بیمه اجتماعی کارگران است.

2. ا نتظام و یکپارچگی سازمانی و گسترش پوشش بیمه‌ای (1353-1358) –مهترین رویداد: تشکیل و انحلال وزارت رفاه اجتماعی

3. رویکرد حمایتی و خدماتی در نطام بهداشت و درمان (1358-1372)- مهمترین رویداد: تغییر نام وزارت بهداری به وزارت بهداشت (1364) و تشکیل وزارت بهداشت (1365)

4. رویکرد بازسازی اقتصادی،آزاد سازی قیمت‌ها و تقویت بخش خصوصی در حوزه بهداشت و درمان (1382-1372)–مهمترین رویداد: تصویب قانون بیمه همگانی خدمات درمانی و تاسیس سازمان بیمه خدمات درمانی (1374)

5. رویکرد جامع بیمه‌ای، حمایتی و توانبخشی و امدادی جهت برقراری نظام جامع تامین اجتماعی (1383 تا کنون)- مهمترین رویداد: تصویب قانون ساختار نظام جامع رفاه و تامین اجتماعی و تشکسل وزارت رفاه در سال 1383

د) وضعیت فعلی صندوق‌های بیمه‌ای در ایران

در حال حاضر، 4 صندوق بیمه‌ای اصلی در کشور وجود دارد که بیشترین پوشش جمعیتی را دارا می‌باشند. البته علاوه بر این 4 صندوق، صندوق‌های بیمه‌ای دیگری نیز در کشور فعال می‌باشند که جمعیت تحت پوشش آنان، کارکنان و خانواده‌های آنان بوده و میزان تعهدات و مشارکت کارکنان و سازمان در پرداخت حق بیمه و هزینه‌های درمانی با صندوق‌های اصلی متفاوت است. نمونه آن کارکنان بانک‌ها، شهرداری، کارکنان هواپیمایی، صدا و سیما و ... می‌باشد.

مهمترین صندوق‌های بیمه‌ای کشور

ردیف	نام صندوق	جمعیت تحت پوشش
1	سازمان تامین اجتماعی	بیمه شده (اصلی و تبعی) :25.365.022 نفر مستمری بگیر (اصلی و تبعی): 3.866.654 نفر جمع کل: 29.040.678 نفر
2	سازمان بیمه خدمات درمانی	39.964.936 نفر
3	سازمان خدمات درمانی نیروهای مسلح	حدود 4.000.0000 نفر
4	کمیته امداد امام خمینی (ره)	1.650.0000 نفر

ه)طبقه‌بندی سازمان‌های بیمه‌گر به لحاط ماهیت عملکردی

سازمان‌های بیمه‌گر را به لحاظ ماهیت عملکردی می‌توان به 4 گروه زیر تقسیم بندی نمود:

1. بیمه‌ای مانند سازمان بیمه خدمات درمانی، سازمان تامین اجتماعی، سازمان تامین اجتماعی نیروهای مسلح

2. حمایتی مانند کمیته امداد امام خمینی (ره) و بنیاد شهید و امور ایثارگران

3. بخشی مانند شهرداری و شرکت نفت

4. بازرگانی مانند ایران، آسیا، البرز، ملت، پاسارگاد، آتیه سازان حافظ و ....

و) بررسی قوانین و مقررات سازمان های بیمه گر اصلی از ابعاد مختلف

در این بخش به معرفی مهمترین قوانین بیمه ای کشور می‌پردازیم. در گزارش اصلی این قوانین از ابعاد مختلفی مانند تاریخ تصویب، ماهیت، پوشش جمعیتی، نحوه تامین مالی، ماخذ کسر حق بیمه و میزان مشارکت بیمه شدگان در پرداخت حق بیمه، خدمات و تعهدات و نحوه انجام تعهدات مورد تحلیل و بررسی قرار گرفته است که در اینجا اهم این موارد به صورت جدول آمده است:

حق بیمه	پوشش جمعیتی	سازمان متولی	قانون
سرانه کارکنان دولت: 5/1تا 3/1 روستاییان: مصوبات هیات وزیران صاحبان حرف و مشاغل آزاد: تا 100 درصد حق بیمه سایر اقشار: پیشنهاد شورای عالی بیمه و تصویب هیات مدیران بیمه ایرانیان تا 50 درصد توسط بیمه شده ، 50 درصد دولت	مبنای شغلی: کارکنان دولت، صاحبان حرف و مشاغل آزاد - محل سکونت: روستاییان - سطح درآمد: نیازمندان مشمول قانون خاص: سایر اقشار، کارگران و بیماران خاص	سازمان بیمه خدمات درمانی	قانون بیمه همگانی خدمات درمانی
30 درصد از حقوق و دستمزد - بیمه شده:7% - کارفرما:20% - دولت:3%	مبنا: شغل/ اجباری افرادی که به هر عنوان در مقابل دریافت مزد یا حقوق کار می کنند به جز کارمندان دولت و مشمولین قانون استخدام نیروهای مسلح	سازمان تامین اجتماعی	قانون تامین اجتماعی
سرانه/مانند کارکنان دولت	مبنا: داشتن فعالیت نظامی یا وابستگی نظامی / اجباری نظامیان و عائله تحت تکفل مانند همسر، فرزندان و پدر و مادر تحت تکفل	سازمان تامین اجتماعی نیروهای مسلح	قانون تامین اجتماعی نیروهای مسلح

خلاصه قوانین و مقررات بیمه های درمانی در ایران- خانم نجمه مرادی

مطالب مشابه :

بيمه خدمات درماني نيروهاي مسلح 70درصد تعرفه تعيين شده را پرداخت مي كند

اطلاعیه های سازمان بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح

قول مساعد ریاست بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح به اجرای تعرفه مصوب بخش خصوصی از ابتدای شهریور

آخرین تغییر قیمت داروهای بیمه نیروهای مسلح و خدمات درمانی

سازمان تأمین اجتماعی نیروهای مسلح

پرداخت نشدن هزينه درمان، درد تازه جانبازان بازنشسته

خلاصه قوانین و مقررات بیمه های درمانی در ایران- خانم نجمه مرادی

نرم افزار تهیه دیسکت بیمه خدمات درمانی و نیروهای مسلح پردیس

فرم جدید مربوط به بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح استان مازندران

ساخد برتــرین بیمۀ دندان‌پــزشکی