آندومتریوز

تاریخ شرح حال گیری : 2/3/91

:ID خانمی 31 ساله G1 P1 L1 و سزارین .

cc : با شکایت درد شدید LLQ ( قسمت تحتانی و چپ شکم ) ، دیسمنوره ی شدید و دیسپارونیا مراجعه کرده است. 2-3 سال پیش برای وی اندومتریوز تشخیص داده شده بود که 3 ماه دانازول مصرف کرده ولی تاثیر نداشته است و بعد از آن تا کنون جهت درمان بیشتر پیگیری نکرده است.

5/1 سال ناباروری اولیه داشته است که به گفته ی خود بیمار با آمپول و قرص حامله شده است.

MT : 12 year

Contraceptive : with drawal

Mens : hypermenorrhea

معاینه :

بیمار در وضعیت سوپاین خوابانده شد Abdominal Examination انجام شد در قسمت LLQ تندرنس داشت.

سپس بیمار در وضعیت لیتوتومی قرار داده شد؛ ژنیتال خارجی از نظر آناتومی ، پیگمانتاسیون و ضایعات بررسی شد مشکلی نداشت. برای بیمار اسپکولوم گذاشته شد سرویسیت ، کیست نابوتین ، پولیپ سرویکس ، خونریزی و ترشحات غیر طبیعی ( کاندیدیازیس ، تریکومونیازیس و واژینوز باکتریال ) مشاهده نشد. پاپ اسمیر گرفته شد.

اقدامات:

سونوگرافی شکم و لگن

اندومتریوز

اندومتریوز به حضور غدد واسترومای اندومتری در خارج از حفره ی اندومتر و ساختار ماهیچه ای رحم گفته می شود. شایع ترین محل اندومتریوز حفره ی لگن است اما اندومتریوز تقریبا در همه جای بدن می تواند دیده شود. در میان بیماران در سنین باروری که دچار درد لگن ، دیس پارونی و یا ناباروری هستند یکی از مشکلات شایع ژنیکولوژیک ، اندومتریوز است. سن تشخیص اندومتریوز معمولا 25 – 35 سالگی است و فقط در موارد نادر در زنان یائسه تشخیص اندومتریوز داده می شود.

نظریه های متعددی وجود دارند که چگونگی پیدایش بافت اندومتریوز را توضیح می دهد.

بر طبق نظریه ی کاشت ، بافت اندومتر که در طول دوران قاعدگی از حفره ی رحم جدا می شود می تواند از طریق لوله های رحم وارد حفره ی لگن شده و در آنجا کاشته شود. نظریه ی کاشت مستقیم می تواند مواردی از اندومتریوز را که بعد از اپیزیوتومی ، جراحی سزارین و سایر جوشگاه های جراحی ایجاد می شوند ، توجیه کند.

مواردی از اندومتریوز که در خارج از حفره ی لگن پدیدار می شوند احتمالا ناشی از انتشار سلول ها و یا بافت اندومتر از طریق عروق خونی یا لنفاوی هستند.

طبق نظریه ی متاپلازی سلومی ، حفره ی سلومی ( حفره ی صفاق ) حاوی سلول های تمایز نیافته و نیز سلول هایی با توانایی تمایز مجدد است که می توانند به بافت اندومتر تمایز یابند.

نطریه ی القا یکی از شاخه های نظریه ی متاپلازی سلومی است که معتقد است خرده بافت های اندومتری پس از رانده شدن به داخل حفره ی صفاق باعث آزاد شدن موادی می شوند که سلول های تمایز نیافته ی صفاقی را تحریک و دچار متاپلازی می کنند.

در زنان جوانی که دچار انسداد مجاری تناسلی هستند خطر اندومتریوز افزایش می یابد.

سیستم ایمنی قطعا نقش مهمی در بیماری زایی اندومتریوز دارد ، هرچند این نقش هنوز شناخته شده نیست. احتمال بروز بیماری در بستگان درجه اول فردی که مبتلا به اندومتریوز است 7 درصد است.

شایع ترین محل های اندومتریوز به ترتیب نزولی عبارتند از تخمدان ها ، کولدوساک قدامی و خلفی ، لیگامان پهن خلفی ، لیگامان رحمی – خاجی ، رحم ، لوله های رحم ، کولون ، سیگمویید ، آپاندیس و لیگامان گرد. سایر محل هایی که احتمال درگیری شان کمتر است شامل واژن ، دهانه ی رحم و دیواره ی رکتوواژینال می شود که درگیری آنها معمولا ناشی از گسترش و نفوذ ضایعات کاشته شده در کولدوساک خلفی است. محل های ناشایع شامل کانال اینگوئینال ، جوشگاه های موجود در شکم یا پرینه ، حالب ، مثانه ، ناف ، کلیه ، ریه ، کبد ، دیافراگم ، مهره ها و اندام ها می شود.

علایم

علایم و نشانه های شایع اندومتریوز عبارت اند از درد لگنی ، دیس منوره ، دیس پارونی ، خونریزی های رحمی غیر طبیعی و ناباروری. درد لگنی ممکن است به صورت کرامپ ، درد مبهم و یا درد تیز باشد و معمولا در حول وحوش قاعدگی تشدید می شود. بیمار ممکن است فقط در یک سمت و یا در هر دو طرف احساس ناراحتی داشته باشد و بسیاری از بیماران از احساس فشار در رکتوم و یا کمر درد شاکی هستند. شیوع دیس منوره بیشتر از دیس پارونی است.

تا یک سوم از زنان مبتلا به اندومتریوز ، دچار خونریزی رحمی غیر طبیعی به شکل الیگومنوره ، پلی منوره و لکه بینی در میانه ی چرخه و یا قبل از قاعدگی هستند. خونریزی رحمی غیر طبیعی به دلیل فولیکول های لوتئینی شده و پاره نشده ی ناشی از الیگواوولاسیون ، اختلالات فاز لوتئال و سایر اختلالات از قبیل فیبرویید های رحمی.

درگیری مثانه به صورت تکرر ادرار و فوریت در دفع ادرار خود را نشان می دهد ، درگیری حالب و در موارد نادرتر کلیه باعث درد پهلو و هماچوری واضح می شود. درگیری سیستم گوارشی به ترتیب شیوع عبارتند از اسهال ، خونریزی از رکتوم ، یبوست و درد هنگام دفع مدفوع. در اندومتریوز ریوی بیمار طی دوران قاعدگی دچار هموپتزی و تنگی نفس می شود.

زمانی که اندومتریوز تخمدان ها را گرفتار کرده و سبب بروز چسبندگی هایی شده است که تحرک لوله ی رحم و برداشته شدن تخمک را مهار می کنند دیگر شکی نیست که این بیماری در ایجاد تداخل در باروری از طریق مکانیکی نقش دارد.

اندومتریوز یک واکنش التهابی خفیف ایجاد می کند ، در نتیجه ی این واکنش در طول زمان مابین اعضای لگنی چسبندگی اتفاق می افتد. بین محل بیماری و درد ایجاد شده ارتباطی وجود ندارد و همچنین به نظر می رسد که بین میزان بروز و یا شدت درد ، و مرحله ی بیماری ارتباطی وجود ندارد.

اندومتریوز واژینال و اندومتریوز رحمی – خاجی با مقاربت دردناک شدید همراه می باشند. تولید پروستاگلاندین می تواند مسئول درد شدید در برخی از بیماران مبتلا به فرم خفیف بیماری باشند.

تشخیص

اندومتریوز معمولا در طول دهه ی سوم و چهارم زندگی تشخیص داده می شود. اندومتریوز در دختران قبل از سنین بلوغ دیده نشده و وجود آن در زنان یائسه نادر است مگر اینکه فرد تحت درمان های جایگزینی هورمونی باشد.

معمولا در معاینه ی لگنی یافته ی واضحی وجود ندارد. شایعترین یافته وجود حساسیت در هنگام لمس فورنیکس خلفی است. بهترین روش برای لمس ضایعاتی که بر روی لیگامان رحمی – خاجی کاشته شده اند ، معاینه رکتوواژینال است. روش ایده آل برای تشخیص اندومتریوز مشاهده ی مستقیم محل های مشکوک به وجود ضایعات است. از آنجایی که اندومتریوز در اکثر موارد در لگن دیده می شود روش ارجح برای تشخیص صحیح لاپاراسکوپی است. سونوگرافی ترانس واژینال را می توان برای تشخیص اندومتریومای تخمدانی استفاده کرد اما این روش در تشخیص ضایعات صفاقی کاربرد چندانی ندارد. استفاده از سایر مطالعات رادیولوژی و یا آزمایش های خونی برای تشخیص اندومتریوز ندرتا لازم است.

اغلب میزان CA125 در سرم بیماران مبتلا به اندومتریوز افزایش می یابد که با شدت بیماری و پاسخ به درمان در ارتباط است. حساسیت این سنجش برای استفاده از آن به عنوان یک آزمون غربالگری بسیار کم است ، اما می توان از آن به عنوان شاخصی برای ارزیابی پاسخ به درمان و عود بیماری استفاده کرد.

درمان

برخورد انتظاری

در مواردی که بیمار بی علامت است یا علایم خفیفی دارد و به انواع بسیار خفیف یا خفیف اندومتریوز مشکوک هستیم ، می توان از درمان اختصاصی خودداری کرد. برای بیمارانی که در این گروه قرار می گیرند استفاده از داروهای ضدالتهاب غیر استروییدی ( NSAIDs ) و استفاده ی دوره ای یا مداوم از داروهای ضدبارداری خوراکی می تواند پیشرفت ضایعات را کند کرده و ازبارداری نا خواسته جلوگیری کند.

درمان دارویی

رشد ضایعات اندومتریوز شدیدا به استرویید های تخمدانی وابسته است. در درمان های دارویی در واقع سعی می شود که وضعیت بارداری یا یائسگی برای بدن شبیه سازی شود. رایج ترین داروهایی که برای درمان استفاده می شوند عبارت اند از قرص های ضد بارداری خوراکی ( به صورت استفاده ی مداوم ) ، پروژستین ها ، دانازول و آنالوگ های GnRH . درمان را می توان با مدروکسی پروژسترون استات ( 10 میلی گرم ، 3 بار در روز ) یا نوراتیندرون استات (5 میلی گرم در روز به مدت 2 هفته ) شروع کرد و هر 2 هفته ، 5/2 میلی گرم به دوز روزانه اضافه کرد تا به دوز روزانه ی 15 میلی گرم برسیم. معمولا درمان را حداقل به مدت 6 ماه باید ادامه داد. استفاده از IUD های رها کننده ی لوونورژسترول می تواند باعث کاهش درد مزمن لگن و دیسمنوره در زنان مبتلا به اندومتریوز شود. دانازول به صورت خوراکی و در دوزهای منقسم ، بین 400 تا 800 میلی گرم در روز و عموما به مدت 6 ماه تجویز می شود. آناستروزول ( 1 میلی گرم روزانه ) و لتروزول ( 5/2 میلی گرم روزانه ) دو مهارکننده ی آنزیم آروماتاز هستند که به طور گسترده مورد استفاده قرار می گیرند.

جراحی

اگر علایم بیمار شدید یا غیر قابل تحمل و یا حاد باشند و یا در مواردی که بیماری پیشرفته است ، اندیکاسیون جراحی وجود دارد. بهترین روش برای انجام جراحی محافظه کارانه ، لاپاراسکوپی است.

درمان ترکیبی دارو و جراحی

از درمان دارویی قبل از درمان جراحی استفاده می شود تا اندازه ی ضایعات کوچک شده و وسعت جراحی مورد نیاز کم شود.

منبع : نواک ، دنفورث و اسپیراف

مطالب فوق توسط زهرا کوهساریان دانشجوی ترم ۶ مامایی تهیه شده است.

آندومتریوز

مطالب مشابه :

داروی جدید ایران137- فمارا

تاثیر قرص لتروزول در بارداری و عوارض جانبی آن

پرسش و پاسخ >>>>> ناباروری

لتروزول

طرز استفاده از قرصهای ضد بارداری

فمار

آندومتریوز

دارو167- دارودرمانی اندومتریوز

6 داروی جدید زیست فناوری ایرانی