درد قفسه سینه با علت های غیرقلبی(Non-ACS Chest Pain)

برخی از علتهای درد قفسه سینه غیر قلبی تهدید کننده حیات هستند و ما باید آنها را بشناسیم . در سال 2008 میلادی در حدود شش میلیون و چهارصد هزار نفر با سن بالاتر از 15 سال با شرح حالی از درد قفسه سینه به اورژانس بیمارستان مراجعه نمودند که شامل 6.3 درصد کل ویزیت های این گروه سنی در ایالات متحده بوده است. به علت اینکه مشکلات قلبی شیوع بالایی دارد و بسیار کشنده است ، نیروهای پیش بیمارستانی و بیمارستانی مدت زمان آموزش قابل توجهی را برای شناخت و درمان مشکلات حاد عروق کرونر ( رگهایی که به خود قلب خونرسانی می کنند ) صرف می کنند .

علل غیر قلبی درد قفسه سینه علیرغم این که شیوع بالایی ندارند اما می توانند باعث مرگ شوند و لازم است که نیروهای پیش بیمارستانی و بیمارستانی نسبت به آنها شناخت پیدا کنند که شامل آمبولی ریه ، پنوموتوراکس ،پریکاردیت با تامپوناد و پارگی مری است . به علاوه علل بیشماری از درد قفسه سینه غیر قلبی موجود است که کمتر باعث مرگ می شوند اما نیازمند انتقال به اورژانس بیمارستان هستند .

این مقاله از روش مطالعه موردی ، سه مورد از شایع ترین علل درد قفسه سینه ی غیر قلبی را که بسیار کشنده هستند توصیف می کند .از تشخیص های افتراقی برای ارزیابی و شناخت شواهد در جهت رسیدن به یک تشخیص مناسب استفاده خواهد شد .درک پاتوفیزیولوژی درد قفسه سینه یک جزء مهم در پی بردن به علت زمینه ای درد قفسه ی سینه می باشد .

اعصاب ( نورونها ) حرکتی پیام ها را از سیستم عصبی مرکزی (CNS) به ارگان های مختلف بدن همچون غدد یا ماهیچه ها می برند . عصب های آوران ( اعصاب حسی یا نورونهای گیرنده ) پیام های عصبی را از اعضا حسی وگیرنده ها به سمت سیستم عصبی مرکزی (CNS) می برند . تحریک اعصاب آوران پیکری ( Somatic ) یا تحریک اعصاب آوران احشایی ( Visceral ) باعث دو نوع احساس درد مختلف می شوند .

فیبرهای عصبی پیکری به پوست و پلور جداری ریه عصب دهی می کنند و در محلی خاص وارد نخاع می شوند . ( پلور بخش دو لایه اطراف ریه است که کارش سهولت تنفسی است یکی از این لایه ها که لایه بیرونی تر است به نام پلور جداری خوانده می شود . ) عصب دهی اختصاصی به نواحی پوست و قسمت خارجی پلور انجام می شود .(یعنی عصب دهی به یک درماتوم مشخص انجام می شود) در نتیجه درد منتقل شده از فیبرهای عصبی پیکری توسط بیمار بصورت تیز و نقطه های درک می شود .به عنوان مثال بیمار با شکستگی دنده که دردش را براحتی مجزا می کند و عیناً به محل صدمه اشاره می کند .عصب های آوران احشایی به اعضای داخل شامل : قلب ، پلور احشایی ( لایه داخلی تر پلور ) ریه ها ، شریان آئورت و مری عصب دهی می کنند . این اعصاب برخلاف اعصاب پیکری ( که دریک محل خاص وارد نخاع می شد ) از محل های متعدد وارد نخاع می شود که به عنوان سنگینی یا ناراحتی تعبیر می شود ، در نتیجه تعیین محل درد احشایی اغلب سخت است و می تواند هرجایی از اپی گاستر ( جایگاه جلوی معده در شکم ) تا فک درک شود .

درد های پیکری : پنومونی، پلورزی ، پنوموتوراکس ، پریکاردیت ، آمبولی ریه ، افیوژن پلور ، التهاب مفصل جناغ

دردهای احشایی : آنژین ، دیسکسیون آئورت ، پریکاردیت با تامپوناد ، زخم گوارشی((PUD ریفلاکس (GERD) ، گاستریت

به علاوه احساس انتشار درد ( به ناحیه ای دیگر) زمانی حس می گردد که یک عصب احشایی آوران در محلی همسان با ورود عصب پیکری آوران به نخاع وارد نخاع گردد . درنتیجه درد احشایی در ناحیه ای از بدن که توسط عصب پیکری عصب دهی می شود بروز می کند . این است علت اینکه چرا بیمار با ناراحتی پرده دیافراگم درد شانه را تجربه می کند و بیمار مبتلا به ایسکمی میوکارد( حمله قلبی )ممکن است درد را درگردن، فک یا بازو احساس کند.جدول شماره یک لیستی از علل غیر قلبی درد قفسه سینه را که دراین مقاله بحث می گردد بیان می کند. علت ها منحصر به موارد ذکر شده نیست اما لیستی از مواردی است که نیروهای درمان با آن سروکار دارند وباید این موارد را به طورکامل بشناسند .

مورد اول : تنگی نفس ، درد قفسه سینه وناراحتی در یک مرد 64 ساله

تشخیص های افتراقی شامل : سکته قلبی ، پنومونی ، پنوموتوراکس خود به خودی ، افیوژن مایع پلور ، آمبولی ریه ، التهاب مفصل دنده ها

بیمار یک مرد 64 ساله که درحال حاضرهوشیار ودارای تنگی نفس درحد متوسط است . او از تنگی نفس شاکی است. وی دریک خانه سالمندان بارسیدگی نسبتا ضعیف زندگی می کند و تاریخچه سه روزه از زیاد شدن تنگی تنفس و درد قفسه سینه و ناراحتی را بیان می کند . بیمار بیان می کند که تنگی نفس اولین بار در حدود سه روز پیش به سراغش آمده که روز بعد از آن ، درد قفسه سینه نیز به آن اضافه شده است .این مرد سالمند درد قفسه سینه اش را به صورت تیز ، بدون انتشار به ناحیه خاصی واقع در زیر پستان چپش که با نفس کشیدن تشدید می گردد ابراز می کند .کارمند خانه سالمندان گزارش می دهد که این بیمار شب گذشته به خوبی نخوابیده است و علاوه بر مشکلات ذکر شده بی خوابی را نیز تحمل کرده است . در ضمن او در دو روز گذشته سرفه خشک به همراه کمی تب داشته است. تاریخچه پزشکی قابل توجه بیمار شامل : دیابت نوع Õ ، هایپرتانسیون (HTN) (سابقه فشار خون بالا ) بیماری عروق کرونر قلبی (CAD) ، فیبریلاسیون دهلیزی (AF) همچنین سابقه دو بار سکته قلبی رادارد . پیشینه داروهای مصرفی او شامل : آسپرین ، کاپتوپریل ، کومادین و متفورمین است . او حساسیت دارویی شناخته شده ای ندارد .

علائم حیاتی شامل : ضربان قلب 98 ضربه و نامنظم است فشار خونش 132 بر روی 88 میلی متر جیوه است . تعداد تنفس او 20 عدد در دقیقه و عمیق است . مقدار اشباع اکسیژن خونش 91 درصد در هوای اتاق است دمای بدن او 8/37 بوسیله دماسنج تیمپانیک ثبت گردیده است .معاینه جسمی آشکار می کند که صداهای تنفسی کاهش یافته اند به علاوه رال و رونکای در پایین ریه چپ وجود دارد . بازگشت خون مویرگی بستر ناخنها 4 ثانیه است . لایه های مخاطی بیمار خشک است و قوام پوستی او ضعیف است . پوست بیمار گرم و خشک و کمی رنگ پریده است .مقدار قند خون بیمار 92 میلی گرم بر دسی لیتر است و مانیتورینگ قلبی او فیبریلاسیون دهلیزی (AF) را نشان می دهد . نوار قلب 12 لید گرفته شده از بیمار ، علائم تشخیصی به نفع حمله قلبی حاد را نشان نمی دهد .

بحث

در ابتدا فرد مسنی بیان می گردد که در یک خانه سالمندان با تنگی نفس مواجه شده است . سرفه و تب شبیه به مشخصات ویژه پنومونی به نظر می رسد . پنومونی معمولاً درد قفسه سینه موضعی و تیز را بوجود می آورد که با دم تشدید می گردد . پنومونی معمولاً با تب همراه است. سرفه بیمار ممکن است خلط دار یا بدون خلط باشد در ضمن اگرتنفس بیمار به قدر کافی دچار اختلال شده باشد هیپوکسی(کمبود اکسيژن) بوجود می آید . سمع ریه ممکن است کاهش صداهای ریوی به همراه رال و رونکای را روی قسمتهای تحت تأثیر قرار گرفته نشان دهد و صدای ویزینگ منتشر از راه هوایی ، زجر را گزارش می دهد. به علاوه این بیمار ترکیب پنومونی ( عفونت ریه) و دهیدراتاسیون ( کمبود مایعات بدن ) اعم از تورگور ( قوام ) پوستی ضعیف و پوست خشک را نشان می دهد .

مراقبت پایه پیش بیمارستانی در این بیمار باید شامل تجویز اکسیژن با کانولای بینی یا ماسک یک طرفه ، قرار دادن بیمار در حالت راحت و انتقال سریع به اورژانس بیمارستان باشد. این بیمار تنفس کافی دارد پس در حال حاضر نیازمند کمک به تنفس با ماسک کیسه ای دریچه دار (BVM) ندارد . (نام اصلی آمبوبگ است و این اصطلاحی است که به اشتباه رایج شده است در واقع آمبو نام یک شرکت است) درمان پیشرفته در بیمار مبتلا به پنومونی باید شامل مراقبت از کفایت تنفسی وکفایت اکسیژن رسانی و درمان کمبود مایعات بدن (دهیدراتاسیون) و همچنین اگر شوک وجود دارد درمان شوک نیز باشد . این مراقبت می تواند شامل استفاده از برونکودیلاتورها ( داروهای بازکننده راه هوایی ) برای مقابله با ویزینگ و مایع وریدی برای جبران حجم مورد نیاز باشد .یک نوار قلب(EKG) 12 لید که علائم خاص برای تشخیص حمله قلبی حاد (AMI) ندارد، نمی تواند AMI را به عنوان یکی از علت های درد قفسه سینه رد کند .

جدول 2 لیستی از یافته های ویژه در ECG ( نوار قلب ) برای تشخیص علل درد قفسه سینه است .

جدول شماره 2 یافته های ECG به همراه علتهای خاص درد قفسه سینه

یافته ها
علت شناسی

ثابت شدن جراحت میوکارد ( بالا رفتن قطعه ST و ... )

بالا رفتن قطعه ST به صورت منتشر

کشش بطن راست
دیسکسیون آئورت

(AMI) حمله قلبی حاد – پریکاردیت

آمبولی ریه

در حقیقت این بیمار می تواند به عنوان یک فرد پرخطر برای حمله قلبی حاد (AMI) مطرح شود . زیرا او پیشینه پزشکی دیابت و افزایش فشار خون و سابقه قلبی مورد توجه برای دو بار حمله قلبی را دارد .این تشخیص می تواند با این شکایت بیمار مبنی بر بی خوابی بسیار مرتبط باشد .باید دانست که آیا او هنگامی که به صورت طاق باز می خوابد سختی تنفس بدتر می شود. ( ارتوپنه )؟ اگر این چنین است می تواند نشانه نارسایی قسمت چپ قلب و یا ادم ریه در اثر حمله قلبی حاد (AMI) باشد .هرچند ما وجود رال و رونکای را واقعاً در پایین ریه چپ ثابت کرده ایم اما برخلاف رال دو طرفه ای است که در ادم ریه انتظارش را داریم .توصیف بیمار از دردش به ما کمک می کند تا حمله قلبی حاد (AMI) را به عنوان یک علت غیر محتمل به حساب بیاوریم چون دردهای AMI معمولاً احشایی هستند نه بصورت تیز و نقطه ای ، هرچند همیشه درد AMI به این حالت نیست . همچنین توصیف بیمار از دردش ( تیز ، تشدید پذیر ، با عمل دم زیر پستان چپ ) با مشخصه های ویژه آمبولی ریه متناسب است که بیان می کند معمولاً باید موضعی باشد .

اعصاب درد پیکری در پلور جداری می تواند بیان کننده یک سکته ریوی باشد که باعث التهاب پلور و ایجاد سوزش شده است . به علاوه کاهش میزان اکسیژن خونش ( مخصوصاً در فقدان هرگونه بیماری مزمن ریوی ) ، تاکیکاردی ( افزایش ضربان قلب ) سرفه ، رال روی نواحی مورد تهدید و درحال حاضر تب ، همه باهم در آمبولی ریوی وجود دارند . برخی دلایل موجود برخلاف آّمبولی ریه به عنوان یک تشخیص افتراقی در این بیمار شامل : نداشتن خلط خونی با سرفه اش ، سابقه تب و ناراحتی و اینکه بیمار ما کومادین مصرف می کند . مقدار درمانی کومادین در این بیمار که مصرف داروهایش را مراعات می کند با عث می شود تا آمبولی ریوی کمتر مورد تأیید باشد .به علاوه او هیچ عامل خطری برای آمبولی ریه اعم از : تاریخچه ای از بی تحرکی ، ترومبوز (تشکیل لخته ) ورید های عمقی ، ترومای اخیر یا پیشینه ای از افزایش فعالیت انعقادی ندارد .

پلورال افیوژن تشخیص افتراقی احتمالی دیگری در این بیمار است . پلورال افیوژن یک انباشتگی مایع در فضای جنب ( فضای بین دو لایه پلور ) در نتیجه بالا رفتن تولید مایع یا کاهش جذب مایع است . از جمله علل ممکن عفونت ، بدخیمی ، بالا رفتن فشار هیدرواستاتیک ( خارج کننده ) مویرگی و کاهش فشار انکوتیک ( دریافت کننده ) وریدی است . درد قفسه سینه در پلورال افیوژن بصورت سوزش در پلور ، و معمولاً بصورت تیز ، خنجر زدن که با عمل دم تشدید می شود بیان می گردد . درد ممکن است موضعی باشد و اگر ناحیه دیافراگم درگیر شده باشد به شانه انتشار خواهد داشت . سایر علائم پلورال افیوژن شامل تنگی نفس به همراه تقلا برای نفس کشیدن ، تب ( اگر علتش عفونت باشد ) و کاهش صداهای ریوی ( چون تجمع در افیوژن در فضای قفسه سینه باعث کاهش صداها خواهد شد ) . رال و رونکای در قسمت پایین ریه چپ ، ما را به پلورال افیوژن مشکوک می کند و تهیه یک عکس رادیولوژی(CX Ray ) از قفسه سینه بیمار در اورژانس بیمارستان به تشخیص ما کمک خواهد کرد .

باید پنوموتوراکس خود بخودی را در بالای لیست تشخیص های افتراقی هر بیماری که کاهش صداهای تنفسی به صورت یک طرفه دارد قرار داد . درد پنوموتوراکس به صورت تیز و موضعی است و کاهش میزان اکسیژن خون به همراه هایپوکسی ( کمبود اکسیژن ) متوسط می تواند در کاهش حجم کلی ریه اتفاق بیافتد . در این بیمار ، گرچه کاهش صداهای ریوی را داریم ، اما همراه با رال و رونکای بر روی آن نواحی است که جزء مشخصه های ویژه پنوموتوراکس نیست . به علاوه بیمار 64 ساله است ؛ از طیف سنی 20 تا 30 ساله ای که طبیعتاً پنوموتوراکس خودبخودی رخ می دهد بسیار دور است . بیماران با COPD ( بیماری مزمن ریوی ) نیز خطر بالایی برای وقوع پنوموتوراکس خود بخودی در اثر پارگی حبابچه دارند اما این بیمار سابق COPD ندارد .( درد اسکلتی عضلانی دیواره قفسه سینه ) در برخی موارد ممکن است التهاب مفاصل دنده ها رخ دهد که باعث درد تیز و تشدید پذیر با عمل دم عمیق می شود . ملاحظه و بررسی این تشخیص و دیگر تشخیص های کم اهمیت تنها باید بعد از رد کردن علل ذکر شده مورد توجه قرار گیرد .

مورد دوم :احساس ناراحتی در قفسه سینه و تهوع در یک مرد 36 ساله

تشخیص های افتراقی شامل : حمله قلبی حاد (AMI) ، زخم گوارشی ، گاستریت ، پارگی مری ، ریفلاکس

بیمار مردی 36 ساله که در حال حاضر هوشیار و آگاه است و از تنگی نفس و درد قفسه سینه شکایت می کند .درد او در ناحیه اپی گاستر است که به صورت ناگهانی از 10 ساعت پیش شروع شده است . او بیان می کند که این درد پس از یک تهوع شدید بوجود آمده است .درد او به صورت 7 از 10 که 10 شدیدترین دردی است که تا بحال تجربه کرده است بیان می گردد .درد او منتشر و انتشار به پشتش و با بلع کردن بدتر می شود . بیمار می گوید که در حال حاضر یک مسمومیت سنگین برای او شروع شده است . تنگی نفس او بعد ازاینکه بوجود آمده به تدریج شدیدتر شده است . بیمار می گوید که یک تاریخچه از ریفلاکس دارد و برای این ریفلاکس زونتاک (Zontac) مصرف می کند . همچنین او می گوید که این دردش هیچ شباهتی به درد ناراحتی قبلش ندارد و با آنتی اسید تخفیف نمی یابد . او آلرژی دارویی ندارد و می گوید سابقه بیماری قلبی در خانواده اش وجود دارد .

معاینه بالینی او آشکار می کند که صداهای ریوی در سمت چپ کاهش یافته اند ، آمفیزم زیرجلدی در گردن و ناحیه زیر بغلی چپ وجود دارد و پوست گرم ،رنگ پریده و کمی عرق کرده دارد . یک صدا شبیه به خرد شدن را می توان با هرضربان در قسمت جلوی قلب او شنید .علائم حیاتی شامل ضربان قلب 104 عدد و منظم ، فشار خون 90 بر روی 60 میلی متر جیوه ، تعداد تنفس 22 عدد با حجم کلی مناسب ، دمای دهانی ْ2/39 و میزان اشباع اکسیژن خون 92% در هوای اتاق است . گلوکز خونش 136 میلی گرم بر دسی لیتر و مانیتور قلبی او تاکیکاردی سینوسی را نشان می دهد .ECG 12 لیدش هیچ مورد تشخیصی به نفع حمله قلبی حاد ندارد .

بحث :

پارگی مری خود بخودی ( که به عنوان سندرم بوئرهاوس(Boerhaave’s syndrome) نیز شناخته می شود ) در اثر بالا رفتن ناگهانی فشار داخل مری که معمولاً در پی استفراغ یا تهوع شدید بوجود می آید و اغلب به دنبال صرف غذای سنگین و نوشیدن الکل رخ می دهد . پارگی در مری به محتویات معده و هوا اجازه می دهد تا وارد فضای میان سینه(مدیاستن) شود و منجر به پنومومدیاستن می شود .تنگی نفس به همراه درد قفسه سینه به دنبال ورود محتویات معده به میان سینه ( بین دو ریه ) از علل دیگر درد قفسه سینه گوارشی است .بیمار بیان می کند که دردش با آنتی اسید تخفیف نمی یابد اما می گوید که دردش با درد ریفلاکسش نیز متفاوت است .

درد پارگی مری اغلب بصورت شدید ، منتشر و انتشارآن به شانه ها و یا پشت بیان می گردد که با بلعیدن تشدید می شود . صدای شبیه به خرد شدن شنیده شده روی جلوی قلب به عنوان علامت هامان(Hamman’s sign) (با علامت هومان (Homan)که درد ساق پا موقع فلکسیون فعال پا ایجاد می شود و در DVT مطرح است فرق می کند)شناخته می شود که بر اثر آمفیزم میان سینه اتفاق می افتد که هوا از مری وارد میان سینه می شود . بسیار شبیه به احساس هوای زیر جلدی است . شما می توانید صدای خرد شدن تولید شده با هرضربان قلب را وقتی که هوا در میان سینه وجود دارد احساس کنید .

در این بیمار وجود هوا را در میان سینه ، قسمت بالا و بیرون گردن و سمت چپ قفسه سینه ( جایی که آمفیزم زیر جلدی لمس می گردد ) می توان احساس کرد .سندرم بوئرهاوس ( پارگی خودبخودی مری ) مسئول 10 تا 15 درصد کل پارگی های مری است و قسمت عظیمی از آن در مداخلات تهاجمی پزشکی دیده می شود .پارگی مری درمان نشده می تواند باعث افیوژن پلور ، آمفیزم و التهاب میان سینه ، عفونت ریه یا پریکاردیت شود که هرکدام می توانند باعث عفونت خون ( سپسیس ) شوند .

میزان مرگ و میر در پارگی مری بالاست به طوری که حدوداً در 30 درصد موارد باعث مرگ می شود . اگر پارگی در مسیر گوارشی صورت گیرد مرگ آورتر خواهد بود . پس برای نیروهای پیش بیمارستانی اهمیت دارد که شاخص شک بالایی به وقوع پارگی مری منجر گردد و برای جلوگیری از هر تأخیر در دریافت مراقبت صحیح باید بیمار را برای انتقال به اورژانس بیمارستان تشویق کنند .

اقدامات پایه پیش بیمارستانی در این بیمار باید شامل تجویز اکسیژن با کانولای بینی یا ماسک یک طرفه ، قرار دادن بیمار در حالت راحت و انتقال سریع به اورژانس بیمارستان باشد . درمان پیشرفته شامل برقراری راه وریدی بزرگ و تجویز یک محلول کریستالوئید ایزوتونیک برای جلوگیری از پیشرفت شوک باشد . ضمناً تجویز ضد تهوع برای درمان تهوع و جلوگیری از وقوع استفراغ مجدد ضروری است اگر بیمار درد را تجربه می کند یک ضد درد داخل رگی تجویز گردد . اگر تهوع ادامه دارد و سطح هوشیاری کاهش یافته است برای جلوگیری از خطر آسپیراسیون و اختلال در راه هوایی ، مراقبان باید مراقب راه هوایی باشند . در افتراق دادن دردهای پارگی مری ، حمله قلبی حاد (AMI) ، آمبولی ریه ، زخم های گوارشی و ریفلاکس مشکل وجود دارد چون این اعضای داخلی در اعصاب احشایی آوران مشترک هستند و دردشان شبیه به هم صورت می گیرد.هرچند سایر شرایط از جمله نداشتن عوامل خطر برای حمله قلبی حاد ، سن پایین ، تاریخچه غیر مرتبط قلبی ، سالم بودن ECG 12 لیدی و معاینه بالینی به نفع سوراخ شدگی مری است تا حمله قلبی حاد .

GERD یا ریفلاکس زمانی اتفاق می افتد که ترشحات معده و پانکراس از دوازدهه و معده به مری پس زده شوند که سبب تحریک و فرسایش مخاط مری شده و منجر به سوزش پشت جناغ بعد از خوردن غذا و یا نوشیدن ، دراز کشیدن به صورت طاقباز می شود . ریفلاکس (GERD) به علت متداول درد قفسه سینه غیرقلبی است به طوری که طبق آمار مسئول 50 درصد از موارد است . گرچه این بیمار تاریخچه ای از ریفلاکس (GERD) دارد اما به عنوان یک علت غیرمحتمل درد در نظر می گیریم به علت اینکه ما نباید انتظار داشته باشیم درد ریفلاکس با بلع بدتر یا شدیدتر شود ؛ به علاوه بیمار ابراز می کند که دردش همچون دفعات قبل که ریفلاکس رخ می داده نیست .بنابراین علامت هامان ، کاهش صداهای ریوی ، آمفیزم زیرجلدی مشخصه ریفلاکس (GERD) نیستند .

ویژگی زخم معده و زخم دوازدهه به نحوه سوزش و درد اپی گاستر به صورت تیز یا مبهم است ؛ بیماران این دسته با خوردن شیر ، آنتی اسید یا بعد از خوردن غذا به علت جلوگیری از برخورد اسید معده با زخم احساس راحتی خواهند کرد . درد این گروه بعد از خالی شدن معده عود می کند و بیماران اغلب دردشان را بعد از بیدار شدن از خواب شبی که معده شان درآن حالت خالی بوده است ابراز می کنند . بیماران با زخم گوارشی ممکن است در لمس شکم احساس درد کنند اما تندرنس ( درد به هنگام لمس ) یک مشخصه ویژه برای تشخیص زخم گوارشی نیست . زخم گوارشی یک علت غیر محتمل در این بیمار است چون او سابقه این بیماری را نداشته است .شروع شدن درد به صورت ناگهانی و تشدید درد در هنگام بلع از ویژگی های زخم گوارشی نیست .

گاستریت ها التهاب حاد یا مزمن در مخاط معده هستند و می توانند به علل مختلفی رخ دهند . علائم و نشانه های همراه با گاستریت می تواند بسیار گسترده باشند که شامل : سوزش اپی گاستر ، دل درد ، تهوع و استفراغ و حتی خونریزی گوارشی است . درد گاستریت ها در بیماران شبیه هم نیستند چون نمی توانند دردشان را که به صورت سوزش اپی گاستر است به صورت واحد توصیف کنند .در این بیمار نباید انتظار گاستریت داشته باشیم چون عوامل شامل : حاد ، شروع شدید ، بدون عوامل مستعد از قبیل خوردن منبع غذایی مشکوک عفونی است که شک ما را به گاستریت ازبین می برد . همچنین او هر دارویی که خطر گاستریت را در او افزایش دهد ازقبیل NSAID ها و کورتیکو استروئیدها را مصرف نکرده است . به علاوه ، علائم یافت شده در این بیمار (علامت هامان ، آمفیزم زیر جلدی ) با گاستریت سازگار نیست .

مورد سوم :درد قفسه سینه حاد به شکل تیز و خنجری در یک مرد 58 ساله

تشخیص های افتراقی شامل : دیسکسیون آئورت ( پارگی شریان آئورت ) ، تامپوناد پریکارد ، آمبولی ریه ، پریکاردیت ، میوکاردیت .

یک مرد 58 ساله در حال حاضر به هوش است اگرچه آگاه به مکان و زمان نیست . و شرح حال قابل توجه درد در قفسه سینه را می دهد . اعضای خانواده ابراز می کنند که بیمار به طور طبیعی فردی هوشیار به مکان و زمان بوده است . قطعاً امروز این حالت را پیدا کرده است و او شروع حاد درد قفسه سینه را به صورت شدید ، پاره کننده و انتشار به پشتش بیان می کند .شرح حال او را که از خانواده اش می پرسیم می گوید که قبل از این درد در هیچ نقطه از بدنش شاکی نبوده است . بیمار سابقه پزشکی قابل توجه از هایپرتانسیون ( بالا رفتن فشار خون ) و بیماری شریان کرونری را دارد . او به مواد مخدر حساسیت دارد .

معاینه بالینی آشکار می کند که سمت چپ صورتش سستی دارد ، او هنگامی که صحبت می کند در هر جمله چند کلمه را جا می اندازد و در کل سمت چپ بدن ضعف دارد . پوست او سرد ، رنگ پریده و عرق کرده است . علائم حیاتی شامل ضربان قلب 104 و منظم ، فشار خون 180 روی 100 میلی متر جیوه ، تعداد تنفس 20 با حجم کلی مناسب و در صد اشباع اکسیژن خون او 89 % در هوای اتاق است . مقدار قند خونش 122 میلی گرم بر دسی لیتر است و در مانیتورینگ قلبی او فقط تاکیکاردی سینوسی مشاهده می شود . ECG 12 لیدی موارد تشخیص برای حمله قلبی حاد ندارد .

این بیمار از یک واقعه حاد که او را به سوی ناپایداری همو دینامیک سوق می دهد رنج می برد . دیسکسیون آئورت ، AMI و آمبولی ریه باید در نظر گرفته شوند . با توجه به شرح حال بیمار در رأس همه باید به بررسی دیسکسیون آئورت پرداخته شود . دیسکسیون آئورت زمانی رخ می دهد که غشای پوششی داخل رگ پاره شود و خون بتواند وارد فضای میانی ( شکاف بین لایه خارجی و لایه داخلی ) شود . مشخصه ویژه آن شروع حاد و شدید درد قفسه سینه است که به پشت انتشار دارد . بنابر این دیسکسیون به سمت پایین آئورت پیشروی می کند و می تواند شاخه های شریان را درگیر کند که منجر به کاهش خونرسانی (پرفیوژن) به اعضای متصل به آنها می شود . در گیری ریشه آئورت می تواند باعث درگیری شریانهای کرونر شود و منجر به سندرم کرونری حاد (ACS) شود . در برخی موارد یافته های متداول ایسکمی میوکارد می تواند در نوار قلب گرفته شده از بیمار موجود باشد . جدول 2 لیستی از تغییرات ECG به همراه علل غیر قلبی درد قفسه سینه است . درگیری شریان براکیو سفالیک ( که بالاتر از شریان مشترک کاروتید راست است ) یا شریان کاروتید مشترک ( که به طور مستقیم از قوس آئورت منشعب می شود ) می تواند منجر به علائم شبیه سکته مغزی شود . اگر شریان کلیوی یک شاخه از آئورت شکمی درگیر شده است می تواند به نارسایی کلیوی حاد (ARF) شود . بیمار مذکور احتمالاً براکیوسفالیک و شریان کاروتید مشترک راستش درگیر شده است . که با علائم شبیه سکته مغزی همراه می گردد .عوامل خطر برای دیسکسیون آئورت شامل اختلالات بافت پیوندی و هایپرتانسیون است که این بیمار تاریخچه ای از آن را دارد .

اقدامات پایه پیش بیمارستانی در این بیمار باید شامل تجویز اکسیژن با ماسک یک طرفه و اطمینان از تنفس کافی ، قرار دادن بیمار در حالت راحت و انتقال سریع به اورژانس بیمارستان باشد .درمان پیشرفته باید شامل برقراری مسیر وریدی بزرگ و تجویز یک مایع کریستالوئید ایزوتونیک جهت درمان شوک باشد .درمان این بیمار در اورژانس بیمارستان احتمالاً باید شامل پایین آوردن فشار خونش با لابتولول یا نیترات ها باشد .استفاده از نیترات ها مثل نیتروپروساید ، باید همراه با تجویز بتابلوکر برای جبران افزایش ضربان قلب باشد .

احتمال AMI ( حمله قلبی حاد ) در این بیمار کم است زیرا شروع درد قفسه سینه اش ناگهانی بوده است . درد یا ناراحتی در AMI زمان بیشتری طول می کشد نه اینکه سریعاً و نه اینکه شدیداً رخ بدهد . درد این بیمار مطابق با آمبولی ریوی(PE) نیست چون فشار خون بالا دارد . به علاوه علائم شبیه سکته مغزی که در حال حاضر وجود دارد مطابق با AMI نیست .شرح آمبولی ریوی در هر بیماری با شروع حاد ناپایدار همودینامیک ، تاکی کاردی ( افزایش ضربان قلب ) و هیپوکسی ( کمبود اکسیژن ) است . در برخی موارد آمبولی ، ممکن است علائم شوک انسدادی از قبیل تورم وریدهای ژوگولار ( وریدهای ناحیه گردن ) به وجود آید به علاوه یک آمبولی ریوی بزرگ می تواند منجر به الگوی S1 Q3 T3 در ECG شود ( نشانه ای از کشش بطن راست به وسیله خون و فشار در پشت سمت راست قلب است ) در نوار قلب 12 لید این الگو به صورت یک موج S بزرگ در لید I ، یک موج Q بزرگ و یک موج T برعکس در لید III ظاهر می شود .

پریکاردیت التهاب پریکاردیوم ( پوشش خارجی قلب ) است . درد همراه با پریکاردیت معمولاً به صورت تیز ، شدید ، پشت جناغی و پایدار بیان می شود . اما به تدریج آغاز می شود نه بی درنگ .درد پریکاردیت می تواند به گردن یا پشت انتشار داشته باشد و اغلب با دراز کشیدن به روی شکم تخفیف می یابد . بیماران مبتلا به پریکاردیت می توانند صدای پلورال فریکشن راب ( صدای شبیه به سایش دو جسم به هم ) را داشته باشند که با گوشی پزشکی پزشکی قابل سمع است . یافته های نوار قلب در پریکاردیت شامل قطعه ST بالا رفته منشر ، موج T معکوس و PR افتاده در اکثر لیدها است که در این بیمار وجود ندارد . به علاوه پریکاردیت نمی تواند منجر به ناپایداری همودینامیک شود مثل چیزی که ما در مورد این بیمار می بینیم مگر اینکه همراه با تامپوناد پریکاردیت باشد .

تامپوناد در اثر یک سری علل پزشکی از قبیل پریکاردیت پیش می آید که به صورت آهسته پیشرفت می کند و به طور ناگهانی منجر به ناپایداری همودینامیک نمی شود . پس در این بیمار وجود ندارد . به علاوه اگر تامپوناد منجر به شوک انسدادی شود ، هیپوتانسیون ( کاهش فشار خون ) ، فشار نبض باریک شده و برجستگی وریدهای ژوگولار ممکن است دیده شود .

نتیجه گیری :

علل متعددی برای درد قفسه سینه غیر قلبی وجود دارند که نمونه کوچکی از آن در این مقاله مورد بحث قرار گرفت هر چند تعیین علت دقیق درد قفسه سینه در محیط پیش بیمارستانی در برخی اوقات سخت است . اما بررسی دقیق تاریخچه بیمار انجام دادن معاینه جسمانی دقیق و مقایسه یافته ها با معلومات شما از بیماریها می تواند در درک علت درد قفسه سینه مفید باشد .

ترجمه: محمد آزاده

ویراستار:محمد پرورش مسعود

درد قفسه سینه با علت های غیرقلبی(Non-ACS Chest Pain)

مطالب مشابه :

درد غير قلبي قفسه سینه

علامت های هشدار دهنده درد معده

علائم هشدار دهنده در بارداری

درد دنده ها و درد استخوان عانه در بارداری

درد قفسه سینه با علت های غیرقلبی(Non-ACS Chest Pain)

آناتومي سطحي شکم

درد دنده ها و درد استخوان عانه در بارداری

دردهای غیر قلبی قفسه سینه ,سندرم جناغی دنده