نمونه ای از فرآیند پرستاری در بیمار با تشخیص سیروز کبدی

بررسی پرستاری:

مشخصات دموگرافیک:

نام: ****** نام خانوادگی: ****** جنس: مذکر سن: ۶۶ سال

وضعیت تأهل: متأهل شغل: کشاورزی و دامداری اهل: روستای *******

دارای یک همسر و چهار فرزند

شماره ی پرونده: ۰۰-۲۶-۱۱ پزشک بستری کننده: دکتر ****** بیمارستان : ******

بخش: داخلی اتاق: ۶ تخت: ۱۰ تشخیص پزشکی: سیروز کبدی

شرح حال:

بیمار در کشاورزی بیشتر از کودهای شیمیایی استفاده می کرده. بیست سال پیش مبتلا به واریس می شود که منجر به خونریزی معده شده که برای درمان آن تحت عمل جراحی قرار می گیرد. بیمار بیان می کند که در طول سالهایی که در جبهه بوده به دلیل سر خوردن پا و برخورد کردن با درب رادیات ماشین ، به شکم وی ضربه ای وارد می شود که از آن پس باعث اتساع شکم وی شده و با گذشت زمان این اتساع بیشتر شده است. سابقه ی مصرف سیگار در دوران جوانی داشته است که اکنون ترک کرده است. از حدود سه ماه پیش کاهش وزن قابل مشاهده ای داشته. تعداد وعده های غذایی وی سه مرتبه در روز می باشد ولی در یکی دو ماه گذشته به دلیل بی اشتهایی و احساس بی حالی یک وعده غذا در روز مصرف می کرده و کمتر به کار کردن پرداخته. قرص لاکتوروز و داروهای ادرار آور و خشک کننده استفاده می کند .رابطه اش با نزدیکان و دوستانش خوب بوده و دوستان زیادی داشته است.

بیمار با علائمی چون بیحالی، سر درد، سرگیجه، تب، بی اشتهایی و تشنگی زیاد ولی بدون سرفه به بیمارستان مراجعه می کند.

تشخیص پرستاری:

تغذیه ناکافی کمتر از نیازهای بدن به علت بی اشتهایی و بی حالی
عدم تحمل فعالیت در ارتباط با خستگی و بی حالی
عدم انجام کارهای روتین روزمره در ارتباط با بی حالی، ضعف و سردرد
اختلال در سلامت پوستی به علت ورم شکم و تغذیه ی نامناسب
افزایش خطر خونریزی در ارتباط با اختلال در مکانیسم های انعقادی
اضطراب و استرس به علت بستری در بیمارستان
پنومونی و زخم های فشاری در ارتباط با بی حرکتی

عوارض احتمالی: – خونریزی – انسفالوپاتی کبدی – افزایش حجم مایع – افت فشار خون

– ادم – کمبود پروتئین مورد نیاز بدن – اختلال در فاکتورهای انعقادی

– پنومونی، ترومبوفلیت

برنامه ریزی و اهداف:

مشارکت در فعالیت ها
بهبود وضعیت تغذیه ای
سلامت پوستی
کاهش خطر آسیب دیدگی
جلوگیری از بروز عوارض

مداخلات پرستاری:

دریافت مایعات ، برون ده ادراری و وزن بیمار به طور روزانه اندازه گیری و ثبت شد.
اکسیژن تراپی انجام شد ( به منظور اکسیژن رسانی کافی به سلول های آسیب دیده و جلوگیری از تخریب بیشتر سلول های کبدی )
بیمار در حالت RBR قرار داده شد
بیمار به انجام دادن تنفس عمیق و ورزش و حرکت دادن اندام ها تشویق شد (برای پیشگیری از اختلالات تنفسی و گردش خون)
به بیمار آموزش داده شد تا فعالیت ها و ورزش های ملایم به همراه دوره های استراحت در برنامه ی روزانه ی خود قرار دهد.

برای بهبود وضعیت تغذیه ای بیمار اقدامات زیر انجام شد:

رژیم غذایی مغذی و سرشار از پروتئین به بیمار داده شد
بیمار به خوردن تشویق شد و تعداد وعده های غذایی به ۵ وعده در روز با وعده های غذایی مختصر ، تغییر داده شد.
اسید فولیک و آهن برای پیشگیری از کم خونی تجویز شد

برای مراقبت از پوست بیمار اقدامات زیر انجام شد:

وضعیت بیمار به طور مرتب تغییر داده می شد.

برای کاهش خطر آسیب دیدگی اقدامات زیر انجام شد:

برای خروج از تخت به بیمار کمک می شد.
به بیمار توصیه شد که برای مسواک زدن از مسواک نرم و برای تراشیدن ریش از ریش تراش استفاده کند.

برای جلوگیری از عوارض اقدامات زیر انجام شد:

مدفوع بیمار از نظر خون بررسی می شد
علایم حیاتی بیمار هر ۳ ساعت کنترل می شد
بیمار از نظر خونریزی گوارشی به دقت کنترل می شد
سطح سرمی الکترولیت ها به دقت کنترل می شد
بیمار از نظر وضعیت ذهنی کنترل می شد
وضعیت قلبی-عروقی و تنفسی بیمار به طور مرتب بررسی می شد

ارزشیابی:

وزن بیمار بدون هیچ گونه ادمی افزایش یافته
اشتهای بیمار بیشتر شده
بیمار احساس قدرت و سلامتی بیشتری می کند
اثری از عفونت و آسیب به پوست مشاهده نمی شود
آموزش های داده شده را انجام می دهد
بیمار دچار هیچ گونه عارضه ای نیست

نکته: لطفا توجه داشته باشید که فرآیند پرستاری هر بیمار متفاوت بوده و بسته به شرایط بیمار قابل تغییر است ضمن اینکه این مطلب کامل نبوده و از پرستاران و دانشجویان محترم پرستاری درخواست می شود در صورت تمایل مطلب فوق را تکمیل نمایند.

نمونه ای از فرآیند پرستاری در بیمار با تشخیص سیروز کبدی

مطالب مشابه :

مدارک پزشکی

دستور العمل تکمیل فرم معاینات سلامت شغلی

جنبه های قانونی مدارک پزشکی

سومین سمینار دانشجویی انفورماتیک پزشکی با رویکردی بر مدیریت اطلاعات و انفورماتیک پزشکی

نمونه ای از فزآیند پرستاری در بیمار با تشخیص سیروز کبدی

آشنایی با مدارک پزشکی و جنبه های ارزیابی کیفی مدارک پزشکی

فرمهای موجود در بیمارستان(نحوه تکمیل آنها)

اهمیت اطلاعات

وظایف رشته مدارک پزشکی

نمونه ای از فرآیند پرستاری در بیمار با تشخیص سیروز کبدی