مقاومت داروئي و بيماري هاي نوپديد

بعضي مواقع محيط براي رشد عامل پاتوژن، ايده آل گرديده و افزايش غيرمنتظره اي در فعاليت بيماري يا ظهور عفونت جديد ديده مي شود و يا اينكه عوامل بيماريزايي بوسيله ميكروب كسب مي گردد و منجر به پديد آمدن بيماري جديد و بازپديدی بيماري هاي قديمي مي شود. عواملي كه منجر به بروز نوپديد و بازپديد بيماري هاي عفوني مي گردند متنوع مي باشد ولي تاثيري كه انسان ها بر كل اكوسيستم مي گذارند اهميت كليدي دارد. عرضه پني سيلين و به دنبال آن كشف استرپتومايسين، منجر به كاهش چشمگيري در بيماري و مرگ و مير ناشي از بيماري هاي عفوني گرديد ولي متاسفانه با ظهور مقاومت در باكتري ها، پارازيت ها، ويروس ها و قارچ ها تاثير پيشرفت در كشف داروهاي معجزه آسا در كنترل بيماري ها بر عكس شد. براي مثال در برخي از مناطق آمريكا،‌تا حدود 30% عفونتها با استرپتوكوك پنومونيه (پنوموكوك) كه شايعترين علت پنوموني باكتريال، مننژيت و عفونت هاي گوش هستند ديگر به پني سيلين حساس نيستند. علاوه بر اين اطلاعات از بخش هاي ويژه در ايالات متحده نشان مي دهد كه 28% باكتري هايي كه اكثراً از عفونت هاي بيمارستاني ايزوله مي شوند مقاوم به آنتي بيوتيك هاي انتخابي رايج درماني مي باشند. خيلي از ساير پاتوژن ها شامل عوامل مولّد مالاريا، توبركولوزيس، گونورآ، HIV/AIDS و سالمونلوزيس به درمان هاي استاندارد، مقاوم شده اند.

به مرور كه بيشتر وارد قرن بيست و يكم مي گرديم بسياري از داروهاي مهم كه براي درمان عفونت هاي شايع بكار مي روند محدود تر، گرانتر و در برخي مناطق در دسترس نمي باشند و بعنوان نمونه ما توانايي خود را براي درمان عفونت هاي ناشي از استافيلوكوك آرئوس از دست مي دهيم. اين باكتري عفونتهاي زخم، آبسه هاي مختلف را در پوست، ريه، استخوان، مغز، قلب و حتي مرگ ايجاد مي كند.

تاريخچه

در سال 1928 كه پني سيلين توسط فلمينگ كشف شد بسياري از باكتريها نسبت به آن حساس بودند ولي وقتي در سال 1943 كمپاني ها شروع به توليد انبوه آن نمودند چهار سال بعد باكتريها شروع به مقاومت كردند. نخستين ميگروبي كه مقاوم شد استافيلوكوك آرئوس بود. در سال 1967 تيپ ديگر پنوموني مقاوم به پني سيلين كه بوسيله  استرپتوكوك پنومونيه ايجاد شده بود در دهكده دور افتاده اي در پاپواي گينه جديد نشان داده شد. در همان موقع پرسنل نظامي آمريكا در جنوب شرقي آسيا گونورا مقاوم به پني سيلين را كسب كردند. موقعي كه اين سربازان به خانه هاي خود برگشتند اين سويه جديد را با خود به آمريكا بردند و پزشكان مجبور بودند داروهاي جديد براي درمان آن پيدا كنند. در سال 1983 عفونت روده اي كسب شده از بيمارستان با انتروكوك فسيوم به ليست باکتريهاي مقاوم به پني سيلين اضافه گرديد. مقاومت آنتي بيوتيكي سريعاً گسترش مي يابد. براي مثال بين سالهاي 1979 و 1987 تنها 2/0% سويه هاي پنوموكوك مقاوم به پني سيلين بودند. امروزه 6% نمونه هاي پنوموكوك مقاوم هستند. بر اساس گزارش 28 آوريل 1994 مجله نيوانگلند، محققين باكتري هايي در نمونه هاي ارسالی از بيماران پيدا كرده اند كه به همه داروهاي آنتي بيوتيكي رايج در دسترس مقاوم هستند. عفونتهاي مقاوم به دارو خطر مرگ را افزايش مي دهند و اغلب با طولاني شدن مدت اقامـت در بيمارستان همـراه بوده و گاهـي همـراه با عوارض هستند و نياز به برداشتن قسمتي از يك عضو نظير ريه با جراحي و يا جايگزيني دريچه قلبي آسيب ديده پيدا مي كنند. با شروع كاربرد آنتي بيوتيكها در دوزهاي پائين براي افزايش رشد حيوانات و وجود باقيمانده همين مواد در غذاي انساني با اعمال اثرات فشاري روي باكتريهاي انساني مقاومت در آنها نيز پديد آيد كه مي تواند موجب غافلگيري جوامع پزشكي گردد. براي مثال در سال 1983، 18 نفر در 14 ايالت غربي آمريكا مسموميت ناشي از سالمونلاي مقاوم به چند دارو در اثر مصرف استيك تهيه شده از گوشت گاوهايي كه در تغذيه شان آنتي بيوتيك وجود داشت پيدا كردند. 11 نفر بستري شدند و يكنفر فوت كرد.

IMAGE002.JPG

بيان مساله

ظهور و گسترش ميكروب هاي مقاوم به آنتي بيوتيك در دهه گذشته به نگراني عمده اي تبديل گشته است و اين افزايش گونه هاي مقاوم همچنان ادامه دارد. هر جائي عوامل آنتي ميكروبيال بكار برده شود باكتري هاي مقاوم وجود دارد. بخش اصلي مقاومت مربوط به بخش هاي درماني و مراقبت بهداشتي مي شود. اگرچه برخي مردم بوضوح نياز به درمان آنتي بيوتيكي دارند بسياري از مردم تصور مي كنند كه موقعي كه بيمار هستند آنتي بيوتيك ها پاسخ بيماري مي باشند. آنها حتي پزشكان را جهت تجويز آنتي بيوتيك ها تحت فشار قرار مي دهند. مشكل ديگر در ارتباط به آنتي بيوتيك ها آن است كه بيماران اغلب داروي خود را بخاطر اينكه علايم بهبودي پيدا مي كنند زودتر قطع مي كنند كه باكتري هاي مقاوم را براي رشد بيشتر تحريك مي كند. عفونت چند هفته بعد بر مي گردد و در اين موقع بايد داروهاي متفاوتي را براي درمان آن بكار ببريم. سهم عوامل آنتي ميكروبيال بكار رفته در بخش مراقبت حيواني نيز قابل توجه است. نه تنها در افزايش مقاومت در پاتوژن هاي حيواني، بلكه در انتقال باكتري از حيوان به انسان نيز مهم مي باشد. آنتي بيوتيك ها شايد تنها مورد كاملاً مفيد و مهم پيشرفت هاي پزشكي دنياي مدرن باشند ولي مصارف موثر آن ها بوسيله مقاومت باكتريال شديداً در معرض تهديد قرار گرفته است كه شامل مقاومت متعدد در پاتوژن هاي شايع و بيماريزا مي باشد و بسياري از سازمان هاي پزشكي بعنوان تهديد بزرگ و رو به گسترش و پرخرج بهداشت عمومي توجه ويژه اي را به آن معطوف نموده اند. گسترش مقاومت باكتريال نه تنها ازتجويز غيرضروري مصارف باليني در انسان ها نشات مي گيرد بلكه استفاده وسيع آنتي ميكروبيال ها در دامپزشكي كه موجب انتقال اينگونه باكتري هاي پاتوژن از حيوانات به پاتوژن هاي انساني نيز مي گردد نقش مهمي را ايفا مي كند. تخمين زده مي شود كه در حدود 16 ميليون پوند، آنتي ميكروبيال ها كه 80% استفاده آنها در كشاورزي براي مصارف تحت درماني مي باشند نظير تسريع در رشد حيوانات، يا بعنوان سوسك كش و يا مصارف پروفيلاكتيك هزينه مي شوند در ايجاد مقاومت دخالت دارند كه مجوز تجارتي دارند و اغلب بدون نظارت دامپزشكي صورت مي گيرد. از طرف ديگر باكتري هاي بي ضرر در غذاهاي انساني ممكن است منبع ژنهاي مقاوم به آنتي بيوتيك باشند و انسان ها اين باكتري ها را موقعي كه فرآورده هاي گوشتي تهيه شده از اين حيوانات را مي خورند كسب مي كنند كه در نهايت ژنهاي مقاوم به باكتريهايی منتقل مي شوند كه بيماريزا هستند. كاربرد آنتي بيوتيكها در حيوانات به سه دليل است:

�  آنتي بيوتيكها براي درمان حيوانات بيمار بكار مي روند

�  آنتي بيوتيكها در غياب بيماري براي پيشگيري از حيوانات حساس به عفونت كار برد دارند

�   آنتي بيوتيكها را در دوزهاي كم براي رشد مطلوب گوساله، خوك و پرندگان و ماكيان از سال 1950 به غذاي حيوانات اضافه مي نمايند. مكانيسم اين حالت معلوم نيست ولي در واقع فشار روي باكتري ها براي ايجاد مقاومت است.

بعنوان مثال كاربرد سارافلوكساسين براي رشد مطلوب در ماكيان در آمريكا باعث بروز مقاومت سالمونلاها نسبت به فلوروكينولون ها و همينطور كاربرد Avoparcin كه يك آنتي ميكروبيال گليكوپپتيد است باعث ظهور VRSA (استافيلوكوك آرئوس مقاوم به وانكومايسين) و VRE (انتروكوك مقاوم به وانكومايسين را مي توان نام برد. قسمت زيادي از آنتي بيوتيك هاي مصرفي در غذاي حيوانات از همان گروه آنتي بيوتيك هايي هستند كه براي درمان عفونت هاي انساني بكار مي روند شامل تتراسيكلين ها، سولفوناميدها، پني سيلين ها، ماكروليدها، فلوروكينولون ها، سفالوسپورين ها، آمينوگليكوزيدها، كلرامفنيكل و استرپتومايسين مي باشند. باكتري هاي مقاوم چه از طريق زنجيره غذايي و چه از راه تماس با حيوانات مي توانند به انسان ها منتقل شوند. كامپيلوباكتر در روده جوجه و ماكيان به فراواني يافت مي شود و انسان ها در اثر خوردن گوشت جوجه نيم خام و يا تماس با آنها مبتلا مي شوند. در سال 1989 كامپيلوباكترها به فلوروكينولون ها حساس بودند. در سال 1995 ( كه FDA كاربرد فلوروكينولون ها را در ماكيان تاييد كرد به زودي كامپيلوباكترهاي مقاوم به فلوروكينولون ها ظاهر گرديدند. پس مقاومت آنتي بيوتيكي مي تواند يك مشكل امنيتي غذايي (Food Safety) نيز باشد و كاهش مصرف غيرضروري آنتي بيوتيك ها بعنوان مكمّل غذايي در حيوانات فشار روي ميكروارگانيسم ها را كه منجر به ايجاد باكتريهاي مقاوم مي شوند كمتر خواهد كرد. در نمودار 1 روند بروز مقاومت سالمونلا تيفي موريوم در حيوانات و انسان نشان داده شده است.

IMAGE004.JPG

نمودار 1 ـ روند بروز مقاومت سالمونلا تيفي موريوم نسبت به كينولون ها در  حيوانات و انسان

مكانيسم هاي مقاومت باكتريال

1 ـ موتاسيون: كه از طريق تغيير خودبخودي در DNA باكتري پديد مي ايد. موتاسيون بطور تصادفي در همه موجودات زنده اتفاق مي افتد. مقاومت آنتي بيوتيكي يكي از تغييراتي است كه در اثر موتاسيون اتفاقي رخ مي دهد.

2 ـ ترانس فورماسيون : موقعيكه يك باكتري برخي از اجزاء DNA كروموزوم باكتري ديگر را دريافت مي كند.

3 ـ تبادل پلاسميدي : مقاومت آنتي بيوتيكي در قسمت كوچكي از DNA باكتري جايگزين بوده كه بنام پلاسميد، موسوم است. اين پلاسميدها مي توانند بطور اتفاقي بين باكتري ها مبادله شوند (معمولاً در اثر تماس). 

بطور كلي وجود مقاومت در باكتريها را مي توان ذاتي و اكتسابي تعريف كرد:

مقاومت ذاتي (طبيعي): باكتري ممكن است ذاتا به يك آنتي بيوتيك مقاوم باشد. بعنوان مثال استرپتومايسيت ژنهايي دارد كه مسئول مقاومت به آنتي بيوتيك حاصله از خودش مي باشد ( استرپتومايسين) يا باكتري گرم منفي يك پرده خارجي دارد كه نفوذپذيري بر عليه آنتي بيوتيك را تثبيت مي كند.

مقاومت اكتسابي: باكتريها مي توانند به آنتي بيوتيك ها مقاوم گردند. بعنوان مثال جمعيت باكتري كه قبلاً به آنتي بيوتيك ها حساس بودند مقاومت پيدا مي كنند. اين تيپ مقاومت از تغييرات در ژنوم باكتري حاصل مي شود. مقاومت اكتسابي در اثر دو روند ژنتيك در باكتري پديد مي آيد 1) موتاسيون انتخابي (بعضي مواقع تكامل عمودي ناميده مي شود). 2) تبادل ژنها بين نمونه ها و سويه ها (بعضاً تكامل افقي ناميده مي شود).

روشهاي ايجاد مقاومت باكتريال

�  تغيير دادن مولكول هدف : براي مثال اگر آنتي بيوتيك به آنزيم خاصي در باكتري حمله مي كند، باكتري مي تواند با بكار بردن آنزيم متفاوت همان فونكسيون را انجام دهد و خود را تطبيق دهد

� به روش آنزيماتيك، آنتي بيوتيك را غير فعال يا بلااثر مي كند

�  كنار گذاشتن دارو با ايجاد راه هاي آلترناتيو در داخل باكتري

�  پيشگيري از وارد شدن دارو به باكتري

�  پمپ نمودن و بيرون كردن دارو به محض وارد شدن به باكتري

مشكل پزشكي مقاومت دارويي باكتريها

مشخص است كه اگر يك پاتوژن باكتريال قادر به ايجاد يا كسب مقاومت به آنتي بيوتيك گردد، آن موقع آن ماده در درمان بيماري هاي عفوني ايجاد شده با همان باكتري بلا تاثير خواهد بود. بنابراين به محض اينكه پاتوژن هايي مقاومت ايجاد كنند ما بايستي آنتي بيوتيك هاي جديد ( متفاوت) براي پركردن جاي خالي آنتي بيوتيكهاي قديمي پيدا نماييم. همينطور پني سيلين هاي طبيعي بر عليه استافيلوكوك ها بلااثر مي شوند و بايستي با ساير آنتي بيوتيك ها جايگزين گردند. تتراسيكلين ها در سطح وسيعي مورد استفاده قرار مي گيرند و براي چند دهه نابجا استفاده شده و ديگر دارد براي درمان خيلي از عفونت ها بي‌ارزش مي شود در حاليكه در ساليان قبل به عنوان داروي جالب قلمداد مي گرديد. نه تنها مشكل پيدا كردن آنتي بيوتيك هاي جديد براي مبارزه با بيماري هاي قديمي وجود دارد (زيرا نمونه هاي مقاوم باكتريها ظهور پيدا كرده اند) بلكه مشكل موازي ديگر پيدا كردن آنتي بيوتيكهاي جديد براي مبارزه با بيماري هاي نوپديد نيز مي باشد. در دو دهه گذشته بسياري از بيماري هاي باكتريال جديد كشف شده اند (لژيونرديزيس، بيماري لايم، سندروم شوك توكسيك). ما تنها قادر به امتحان الگوهاي حساسيت و مقاومت به آنتي بيوتيك ها در بين پاتوژن های جديد هستيم كه الگوهاي وسيع مقاومت در اين پاتوژنها وجود دارد و بنظر مي رسد  بزودي نياز به آنتي بيوتيك هاي جديد جهت جايگزيني آنتي بيوتيك های موثر فعلي بر عليه اين باكتري ها خواهيم داشت. بيماري هاي عفوني همچنان به عنوان تهديد مداوم براي همه جوامع بدون توجه به سن، نژاد، سبك زندگي و زمينه اخلاقي و وضعيت اقتصادي اجتماعي مي باشد. بخاطر اينكه نمي دانيم كدام بيماري عفوني جديد كي پيش خواهد آمد ما بايستي هميشه براي وضعيت های ناخواسته و غيرمنتظره آماده باشيم. اصولاً در هر منطقه و كشوري بر اساس عملكرد پزشكان و بيماران و حتي داروسازان، مقاومت هاي دارويي ديده مي شود كه ممكن است با مناطق ديگر متفاوت باشد و همه باكتري هاي شايع در جامعه و باكتري هاي مقاوم بيمارستاني استعداد كسب مقاومت را دارند كه از شايعترين پاتوژن هاي مولد بيماري در جامعه مي توان از مقاومت استرپتوكوك پنومونيه در برابر پني سيلين ها، هموفيلوس آنفلوآنزا و موراكسلاكاتاراليس نسبت به آمپي سيلين، استرپتوكوك پيوژن به ماكروليدها، نايسريا گونورآ، نسبت به سيپروفلوكساسين، استافيلوكوك آرئوس به متي‌سيلين و اكساسيلين، اشريشياكولي به آمپي‌سيلين و تري‌متوپريم، سالمونلا به فلوروكينولون ها، كامپيلوباكتر به سيپروفلوكساسين، هليكوباكترپيلوري به مترونيدازول و مايكوباكتريوم توبركولوزيس نسبت به ايزونيازيد و ريفامپين را نام برد. از بين پاتوژن هاي بيمارستاني استافيلوكوك آرئوس مقاوم به متي سيلين و حتي وانكومايسين و باسيل هاي گرم منفي و مخصوصاً پسودومونا آئروژينوزاي مقاوم به يك يا چند آنتي بيوتيك (ESBL)، آنتروكوك فسيوم به آمپي سيلين و وانكومايسين مسائل و مشكلات اكثر مراكز درماني را تشكيل مي دهند. مقاومت در باكتري هاي زئونوز نيز بر اساس سياست هاي دامپزشكي مي تواند با انتقال بيماري هاي حاصله به انسان مشكلات درماني و تصميم گيري براي شروع آنتي بيوتيك را پيچيده تر نمايد كه از آن جمله مقاومت سالمونلاها و ليستريا مونوسيتوژن، كامپيلو باكترژژوني و اشريشيا انتروهموراژيك را نام برد كه در كشورهاي مختلف بر اساس ميزان كاربرد آنتي بيوتيك ها در دامپزشكي خواه براي مصارف درماني و خواه براي مصارف اقتصادي و پروار شدن دام ها و طيور مقاومتشان فرق خواهد كرد و بيماري هاي انساني نيز متاثر از اين تغييرات خواهند بود. بعلاوه باكتري هايي نيز هستند كه بيماري هايي را در حيوانات ايجاد مي كنند و انسان ها به طور تصادفي در ضمن تماس با حيوانات ممكنست آلوده شوند كه از آن جمله مي توان آئروموناس و ويبريوها را نام برد. ويروس ها نيز ممكنست در طول زمان مقاومت به دارو يا داروهاي انتخابي خود را كسب نمايند كه از آن جمله مقاومت HIV نسبت به آنتي رتروويروس ها و هرپس ويروس ها به آسيكلووير را نام برد. روند مقاومت حتي در قارچ هايي كه بيماري هاي جدي و شديدتري را در انسان ها ايجاد مي كنند نيز رو به افزايش است. ظهور و گسترش باكتري هاي مقاوم به آنتي بيوتيك در دهه گذشته به نگراني عمده اي تبديل گشته است و اين افزايش گونه هاي مقاوم همچنان ادامه دارد كه در زير به چند نمونه در باكتري هاي شايع خواهيم پرداخت. امروزه تقريباً همه سويه هاي  استافيلوكوك آرئوس به پني سيلين مقاوم هستند و بسياري به متي سيلين و ساير داروهاي مشابه مقاومت نشان مي دهند كه درمان انتخابي براي اين عفونتها محسوب مي شوند. وانكومايسين به عنوان تنها داروي موثر براي استافيلوكوك آرئوس مقاوم به متي سيلين در نظر گرفته مي شود. عليرغم اين در سال 1997 نمونه هاي استافيلوكوك آرئوس با كاهش حساسيت در برابر وانكومايسين براي نخستين بار از ژاپن و ايالات متحده گزارش شد. اگر ما قادر نباشيم ظهور و گسترش سويه هاي مقاوم را محدود كنيم و وانكومايسين را با داروهاي موثرتر جايگزين نماييم،  استافيلوكوك آرئوس و ساير عفونت هاي مشابه باكتريال ممكن است غيرقابل درمان گردند دقيقاً نظير 60 سال پيش در يك بررسي در دانشگاه علوم پزشكي تبريز در سال 82، 37% سويه هاي استافيلوكوك به متي سيلين مقاوم بوده ولي هيچگونه مقاومتي در برابر وانكومايسين مشاهده نشده است.

استرپتوكوك پنومونيه مقاوم به پني سيلين (PRSP)

استرپتوكوك پنومونيه مقاوم به پني سيلين در دهه گذشته در آمريكا نادر بوده ولي در حال حاضر در بسياري از مناطق در حال افزايش است. CDC مناطقي از آمريكا را كه در آنجا شيوع مقاومت به پني سيلين پنوموكوك پيش از 30% است گزارش كرده است. در ساير كشورها مخصوصاً اسپانيا، مجارستان، استراليا، آفريقاي جنوبي و قُدس اين ميزان خيلي بيشتر است بيش از 90% پنوموكوك ها در اسپانيا مقاوم به پني سيلين هستند. ضمنا در نمودار 2 مقاومت پنوموكوك ها نسبت به پني سيلين در بعضي از كشورهاي جهان نشان داده شده است.

عوامل اصلي براي ايجاد مقاومت تصوّر مي شود كه فشار انتخابي اِعمال شده بوسيله مصرف آنتي بيوتيك، كاربرد عوامل وسيع الطيف و تجويز نابجاي آنتي بيوتيك هاست. براي تجسس مقاومت به پني سيلين، آزمايشگاه ها نياز به استفاده از ديسك اگزاسيلين 1�g يا انجام حداقل غلظت مهاري كمّي (MIC) را دارند. اگر استرپتوكوك پنومونيه با اين آزمون ها مقاوم گزارش شده و تست هاي بعدي برعليه سفالوسپورين هاي وسيع الطيف، وانكومايسين يا ساير آنتي بيوتيك ها توصيه مي شود. پني سيلين داروي انتخابي براي استرپتوكوك پنومونيه حساس به پني سيلين مي باشد. براي موارد مقاوم به پني سيلين ها سفالوسپورين هاي نسل سوّم (سفترياكسون، سفوتاكسيم يا سفتي زوكسيم) با دوزهاي بالاي پني سيلين توصيه مي شوند كه براساس محل عفونت و سطح مقاومت پني سيلين فرق مي كند. در سال1996حدود 20-9% گونه هاي استرپتوكوك پنومونيه مقاوم به سفالوسپورين هاي وسيع الطيف بودند. مطالعات مولكولي اپيد ميولوژيك كلون هاي مقاوم به آنتي بيوتيك (متي سيلين) را در نقاط مختلف دنيا نشان داده است. مقاومت به پني سيلين و سفالوسپورين در بين پنوموكوك ها در اثر تغييرات در تمايل به باند شدن آنتي بيوتيكي پروتئين هاي متصل شونده به پني سيلين رخ مي دهد. اين تغييرات در ميل تركيبي، بنظر مي رسد در نتيجه وقايع نو تركيبي (recombination) ژنتيكي با (استرپتوكوك هاي مشابه ويريدنس) اتفاق مي افتد. در خيلي از موارد، سفالوسپورين هاي نسل سوّم هنوز در درمان بيماران به عفونت هاي PRSP موثرند ولي محتمل است كه شكست درماني در صورت افزايش مقاومت به سفالوسپورين شايعتر خواهد بود. در بيماران مبتلا به پنوموني يا پنوموني باكتريميك، پني سيلين مي تواند برعليه سويه هاي حساس به پني سيلين و احتمالاً آنهايي كه حتي مقاومت intermediate را دارند (MIC 0.1-1μg/ml) بكار رود. تا زمانيكه نتايج تست هاي حساسيتي در دسترس باشند در بيماران داراي مننژيت دوزهاي بالاي سفالوسپورين نسل سوم + وانكومايسين بايستي بكار رود. حتي موقعيكه اين رژيم نيز بكار مي رود برخي مولفين يك LP مجدد را 48-24 ساعت بعد از شروع درمان براي تاييد پاسخ درماني توصيه مي نمايند. درموارد با مقاومت بالا (MIC 0.1-1μg/ml) وانكومايسين داروي انتخابي است (سينرژي با سفترياكسون گزارش شده است). اگر ارگانيسم حساس باشد يك كينولون، كليندامايسين يا ايمني پنم ممكن است بكار رود. تركيب وانكومايسين با سفالوسپورينها و يا ريفامپين در مناطقي كه مقاومت به سفالوسپورين ها وجود دارد بكار مي رود و عوامل آلترناتيو نظير مروپنم و فلوروكينولونها براي اين منظور در حال مطالعه هستند. منطقي ترين اقدام براي مقاومت آنتي بيوتيك در حال افزايش در پنوموكوك انجام پيشگيري با واكسيناسيون مي باشد. اطلاعات اخير از نتايج كاربرد واكسنهاي كونژوگه پنوموكوك بسيار اميدواركننده بوده است كه با پيشگيري خيلي خوب در برابر پنوموني و مننژيت پنوموكوكي در دوره شيرخوارگي ببعد همراه بوده است. صدور مجوز مصرف واكسن پنوموكوكي كونژوگه در فوريه 2000 در آمريكا ممكن است آغازي بر خاتمه مشكل PRSP باشد و عليرغم اينكه واكسن حاوي تعداد محدودي از سروتيپهاي پنوموكوكي است و اثرات محدودي خواهد داشت زيرا كه سروتيپهاي جديد از مناطق دور دست سريعاً جايگزين گونه هاي واكسن خواهند گرديد. واكسن پنوموكوك براي همه افراد 65 سال ببالا و افراد بالاي دو سال سن كه عوامل مستعد كننده براي عفونت پنوموكوكي را دارند ( نظير آسپلني آناتوميك يا فونكسيونل، عفونت HIV، كموتراپي و ايمونوساپرسيو) توصيه مي شود. مصرف منطقي و بجاي آنتي بيوتيكها مي تواند فشار انتخابي براي مقاومت دارويي ارگانيسم را كم كند و از ظهور سويه هاي مقاوم پيشگيري نمايد. مطالعات كلينيك اين ايده را تاييد مي كند كه هم سويه هاي مقاوم و هم سويه هاي حساس به پني سيلين از نظر ويرولانس مساوي هستند. در ميزبان هاي سازشكار، تظاهرات كلينيكي و پيش آگهي بدتر از افراد نرمال مي باشد ولي پيش آگهي ارتباطي با حساسيت آنتي بيوتيكي سويه هاي آلوده كننده ندارد.

IMAGE006.JPG

نمودار 2 ـ بروز مقاومت نسبت به پني سيلين در پنوموكوك ها در كشورهاي مختلف (دهة 1990)

استافيلوكوك آرئوس مقاوم به متي سيلين (MRSA)

استافيلوكوك مقاوم به متي سيلين در سال 1961 تقريباً اندكي بعد ازمعرفی متي سيلين شناخته شد و تا اواخر سال 1990، 35% نمونه هاي باليني ايزوله شده  استافيلوكوك آرئوس در ايالات متحده و انگلستان (نمودار 3) ، مقاوم به متي سيلين بودند و اين وضعيت در ژاپن خيلي بدتر بود. در سال 1993، 60% گونه هاي ايزوله شده به متي سيلين مقاوم بودند و در حال حاضر MRSA به يك مشكل جهاني تبديل شده است. اگر چه ارگانيسم به نطر مي رسد كه اكثراً قادر به گسترش در محيط هاي بيمارستاني باشد ولي انتشار آن منحصراً بيمارستاني نمي باشد. در يك مطالعه در استراليا، 40% جمعيت سالم بومي حامل MRSA بود. اين گونه احتمالاً ويرولانت تر از گونه هاي استافيلوكوك آرئوس حساس به متي سيلين نمي باشد. با وجود اين بيماري مهاجم در اطفال بعد از كسب MRSA در جامعه ديده شده است كه باعث گرديده است درمان تجربي با وانكومايسين را برای همه عفونت هاي استافيلوكوكي احتمالي شديد در نظر بگيريم مگر آنكه حساسيت به آنتي بيوتيك قبلا مشخص گرديده باشد. با ادامه مصرف آنتي بيوتيك هاي وسيع الطيف، MRSA دارد به گونه هاي شايع استافيلوكوك آرئوس تبديل مي شود و نياز به استفاده از گليكوپيتيدها براي درمان معمول همه عفونت هاي استافيلوكوكی را ضروري مي نمايد. مقاومت به متي سيلين دلالت بر مقاومت به همه آنتي بيوتيك های بتالاكتام شامل پني سيلين ها، سفالوسپورين ها، كارباپنم ها و تركيب آنتي بيوتيك هاي بتالاكتام با مهاركننده هاي β لاكتاماز را دارد.

IMAGE008.JPG

نمودار 3 ـ روند بروز مقاومت به متي سيلين در استافيلوكوك ها در انگلستان

براي درمان عفونت در اثر MRSA تزريق وريدي وانكومايسين، انتخابي است. در عفونت هاي عمقی تر نظير آندوكارديت يا استئوميليت بر اساس حساسيت ارگانيسم تركيبي از وانكومايسين + آمينوگليكوزيد، ريفامپين يا تري متوپريم سولفامتوکسازول تجويز مي شود. بيمار دارای عفونت حساس به متی سيلين با پنيسيلين های مقاوم به پنيسيليناز نظير نفسيلين يا اكساسيلين درمان مي شود يا در مورد بيماراني كه آلرژي به پني سيلين دارند سفالوسپورين نسل اوّل (نظير سفازولين) بكار مي رود. اگر بيمار به عوامل β لاكتام حساسيت داشته باشد وانكومايسين، كليندامايسين يا ماكروليدها (نظير اريترومايسين) داروهاي انتخابي هستند. MRSA پاتوژن عمده بيمارستاني در بيمارستان هاي سطح 3 و اقامتگاه هاي طولاني مدت و حتي بيمارستان هاي عمومي مي باشد. تشخيص سريع MRSA و كاربرد استاندارد هاي محافظتي و پايش و بررسي آينده نگر، اجزاء اساسي برنامه كنترل موفق مي باشند. ايزولاسيون محافظتي مثلاً اطاق خصوصي تكنفره و ماسك براي افرادي كه در تماس نزديك با بيمار قرار دارند، پوشيدن دستكش در صورتيكه با بيمار يا مواد آلوده او (ترشحات) تماس حاصل شود و پوشيدن گان در صورتيكه احتمال خيس شدن و آلوده شدن لباس برود و مخصوصاً شستن دقيق دست ها موثرترين روش براي محدود كردن انتشار داخل بيمارستاني مي باشد. درمان حالت ناقلي داخل بيني MRSA در بيماران و كاركنان بيمارستان در ضمن اپيدمي ها توصيه شده است. موپيروسين، آنتي بيوتيك موضعي خوبي با اثرات آنتي باكتريال بر عليه استافيلوكوك ها و همچنين MRSA است. تجويز اينترانازال كلسيم موپيروسين نتايج خوبي در از بين بردن ناقلين بيني MRSA دارد كه باعث كاهش در ميزان شيوع اپيدمي ها در وضعيت هاي باليني خاص نظير بخش هاي نوزادان، همودياليز، جراحي كارديوتوراسيك و عفونت هاي داخل فاميلي استافيلوكوكي، شده است. در مورد بيماراني كه به عنوان ناقلين شناخته شده MRSA مطرح هستند بايستي به محض پذيرش در مركز بهداشتي درماني احتياطات ايزولاسيون استاندارد را رعايت نمود مگر اينكه آزمون هاي غربالگري مناسب، آنها را عاري از MRSA نشان بدهد. اين ناقلين در منزل مشخصاً مخزن عفونت براي اعضاء سالم خانواده و دوستانشان نمي باشند. از سال 1996، تعدادي از ايزوله هاي MRSA با تحمل به وانكومايسين (استافيلوكوك آرئوس بطور نسبي مقاوم) {VISA} يا بطور نسبي مقاوم به گليكوپيتيد {GISA} مشخص شده اند و از حساسيتشان نسبت به وانكومايسين كاسته شده است و محتمل است كه برخي از گونه هاي ديگر MRSA تحمل شديد دارند ولي عليرغم ايزوله شدن در آزمايشگاه از نظر كلينيكي قابل توجه نيستند. مكانيسم مقاومت به وانكومايسين در بين سويه هاي VISA به صورت ناكامل فهميده شده است ولي نتايج در يك فنوتايپ با ضخيم شدگي ديواره سلولي در اثر مصرف مداوم و يا متناوب وانكومايسين در ارتباط بوده است. عوامل جديد شامل كينوپريستين / دالفوپريستين، لينه زوليد و ساير عوامل تجربي كه تاثير بر عليه (VISA)،MRSA , PRSA و انتروكوكسي مقاوم به وانكومايسين دارند (VRE) اخيرا در دسترس قرار دارند و به نظر مي رسد اين عوامل اجباراً در آينده نزديك مورد استفاده روزافزون قرار گيرند.

انتروكوك مقاوم به وانكومايسين (VRE)

عفونت هاي انتروكوكي با شيوع كم اتفاق مي افتد و شامل عفونت هاي زخم و نسج نرم، مننژيت، سپسيس نوزادي و پنوموني (خيلي نادر) می‌باشند. بيشتر نمونه هاي باليني ايزوله شده انتروكوكسي در اثر انتروكوك فكاليس (E.faecalis) مي باشد كه 90-80% همه ارگانيسم هاي جدا شده در نمونه هاي باليني را تشكيل ميدهد. انتروكوك فسيوم (E.feacium) كه بيشتر مقاوم به آنتي بيوتيك ها است مسئول 10-5% عفونت ها در بيشتر موسسات مي باشد. ساير سويه ها كه گاهي ايزوله مي شوند شامل E.hirae , E.raffinosus , E.gallinarum , E.casseliflavus , E.avium , E.duran مي باشند. مهمترين مشكل انتروكوك ها  مقاومت نسبي و مطلق آنها در برابر آنتي بيوتيك ها است. به خاطر اينكه، هر دو مقاومت ذاتي و اكتسابي اتفاق مي افتد، تست هاي حسّاسيتي براي راهنمايي درماني اساسي است. 

IMAGE010.GIF

نمودار 4 ـ روند نوپديدي انتروكوك هاي مقاوم به وانكومايسين 

VRE به معني انتروكوكسي مقاوم به وانكومايسين مي باشد (نمودار 4). وانكومايسين سنتز ديواره سلولي باكتري را مهار مي كند ولي اين عمل را در يك مرحله جلوتر از بتالاكتام ها انجام مي دهد. وانكومايسين مولكول درشتي است كه از سنتز ديواره سلولي با روند به تاخير انداختن سنتز ديواره جديد، پيشگيري مي كند. مقاومت به وانكومايسين موقعيكه ارگانيسم ها پره كورسورهايي سنتز كنند كه ميل تركيبي كمتري براي وانكومايسين داشته باشند اتفاق مي افتد. اين مقاومت وابسته به پلاسميد است. پلاسميدها مكانيسم هاي آنزيمي را براي تغيير راه بيوسنتز پپتيد و گليكان طراحي مي كنند و مقاومت را با تزريق مواد ژنتيكي به داخل انتروكوكوس حساس منتقل مي كنند. بيشتر نمونه هاي VRE در اثر انتروكوكوس فسيوم هستند كه بطور ذاتي به توبرامايسين مقاوم است كه نتيجتاً جنتامايسين آمينوگليكوزيد انتخابي براي درمان تركيبي با عوامل باكتريسيدال مي باشد. عليرغم اين بسياري از VRE ها مقاومت بسيار بالايي به همه آمينوگليكوزيدها و حتي جنتامايسين نشان مي دهند. اين مقاومت از توليد آنزيم هايي كه فسفوريليشن و استيليشن مولكول آمينوگليكوزيد را تغيير داده و آن را غير فعال مي سازد حاصل مي شود. اين مقاومت هم با پلاسميد و هم با مواد ژنتيكي روي كروموزوم باكتريال ايجاد مي شود. برخي از نمونه هاي مقاوم به جنتامايسين به مقادير نسبتاً بالاي استرپتومايسين حساس باقيمانده كه در درمان برخي از بيماران مفيد مي باشد. عفونت ناشي از VRE در بيماران بستري شده در بيمارستان بطور معمول عارض مي شود. طيف بيماري شامل كلونيزه شدن بدون علامت، عفونت هاي وابسته به كاتتر و عفونت هاي شديد باليني است. كمبود عوامل درماني موثر اين عفونت ها را با درمان پزشكي غيرقابل درمان جلوه گر مي نمايد. عوامل خطر براي VRE شامل كلونيزاسيون گاستروانتستينال VRE، سن بالا، بيماري زمينه اي شديد، سركوب سيستم ايمني، اقامت در ICU، جراحي (مخصوصاً دستگاه گوارش، قلبي عروقي و پيوند)، ابزارهاي داخل عروقي و در تماس بودن با سفالوسپورين هاي نسل سوم، وانكومايسين با آنتي بيوتيك هايي كه بر عليه ارگانيسم هاي بيهوازي موثرند مي باشند.

براي كاستن از ميزان عفونت هاي ناشي از VRE بايد به موارد زير، توجّه نمود:‌

�        آموزش : كاركنان بيمارستان نياز به آموزش در زمينه شدت عفونت، راه هاي انتشار و استراتژي محافظتي دارند.

�        كشف زودرس و گزارش بوسيله آزمايشگاه ميكروبيولوژي باليني : كشت هاي دوره اي مراقبتي (مدفوع يا ركتال سواب) بيماران در بخش هاي بيمارستاني كه VRE مساله عمده اي است براي پيدا كردن ناقلين VRE، امتحان حساسيت دوره اي انتروكوكال از همه نمونه ها و بخش هاي بيمارستاني قبل از آنكه در يك موسسه مقاومت گسترش پيدا كند بايستي بعمل آيد

�        پيشگيري و كنترل انتشار : بيمارستان ها بايستي ايزولاسيون تماسي مطلق (شبيه آنچه كه براي MRSA اجراء مي شود) را رعايت نمايند، شامل قرار دادن بيماران با عفونت VRE در اطاق هاي ايزوله يا در كنار ساير بيماران داراي عفونت VRE، پوشيدن دستكش و گان موقعي كه وارد اطاق بيماران مي شوند و كاربرد وسايل غيربحراني اختصاصی (مثلا گوشي، ترمومتر) براي هر بيمار يا بيماران همگروه، نصب علايم در جلوی درب ها براي اطلاع دادن و اِعمال روش هاي پيشگيري

�        پيشگيري از كاربرد بيش از اندازه وانكومايسين : زيرا مصرف قبلي وانكومايسين ممكن است سبب ايجاد عامل خطر براي كلونيزاسيون و عفونت با VRE بوده باشد، از كاربرد نامناسب وانكومايسين بايستي كاسته شود مخصوصاً از طريق دهان.

درمان

عليرغم كمي عوامل  آنتي ميكروبيال موثر تعداد اندكي از بيماران در اثر اين ارگانيسم فوت نموده اند كه احتمالاً به علّت ويرولانس كم باكتري مي باشد. بيماران با باكتريمي در اثر VRE وابسته به كاتتر ممكن است با در آوردن كاتتر به درمان سيستميك پاسخ بدهند. عفونت هاي محل عمل، نسج نرم و آبسه ها با دبريدمان جراحي و درناژ بدون كاربرد عوامل اختصاصي بهبودي مي يابند. U.T.I در اثر VRE ممكن است بخودي خود بهبود يابد يا به درمان هاي خوراكي، پاسخ بدهد، نظير نيتروفورانتوئين، آموكسي سيلين يا فلوروكينولون ها در آوردن كاتتر نيز لازم خواهد بود. كاربرد عوامل آنتي بيوتيكي كه ميكروارگانيسم به آنها حساس باشد بايد مدنظر قرار گيرد. اگر چه مونوتراپي با فلوروكينولون، نووبيوسين يا تتراسيكلين اغلب همراه با انتشار سريع مقاومت مي باشد. كيناپريستين/ دالفوپريستين (سيزسيد) به عنوان پروتكل درماني به كار رفته اند و تحت بررسي مي باشد. چندين عامل آنتي ميكروبيال در مراحل اوّل ساخته شدن هستند ولي مفيد بودن آنها هنوز اثبات نشده است.

توبركولوزيس مقاوم به چند دارو

عليرغم اينكه تصور مي شود توبركولوز از هزاران سال قبل وجود داشته است و 3/1 جمعيت دنيا هم اكنون با مايكوباكتريوم توبركولوزيس آلوده شده اند ولي سويه هاي مقاوم آن ارگانيسم هاي نوپديد، به حساب مي ايند. توبركولوزيس مقاوم به دارو (MDR-TB) در دهه گذشته به يك مشكل بهداشت عمومي تبديل شده است و با اپيدمي عفونت HIV شعله ور گرديده است. اساس ژنتيكي براي مقاومت به داروهاي ضد توبركولوز بطور ناقص فهميده شده است ولي مكانيسم اصلي به نظر مي رسد در نتيجه موتاسيون بجاي اكتساب المانهاي جديد ژنتيكي مي باشد. تصور مي شود كه MDR-TB در نتيجه درمان ناكافي كه اجازه پيدايش و تكثير باكتري هاي مقاوم را مي دهد ايجاد شده باشد. در غياب واكسن موثر بر عليه توبركولوزيس روش هاي بهداشت عمومی در كنترل MDR و مطمئن گرديدن از مصرف دارو در موارد توبركولوزيس حساس به دارو مهمترين مساله در مورد كنترل توبركولوزيس است.

و اما سخن آخر

با توجه به سوء استفاده ابزاري از ميكروارگانيسم ها با اهداف بيوتروريستي و دخالت هايي كه در ژنوم آنها توسط دانشمندان بي‌تعهّد صورت مي گيرد باكتري هاي حساس به آنتي بيوتيك های انتخابي تبديل به باكتريهاي مقاوم مي گردند كه مي بايستي در اپيدمي هايي كه جنبه بيوتروريستي وجود دارد ضمن در نظر گرفتن مساله مزبور حساسيت باكتريهاي فوق نسبت به آنتي بيوتيكهاي مختلف سنجيده شده و بعد با انتخاب آنتي بيوتيك مناسب درمان لازم توصيه گردد.

كوشش هايي كه براي مبارزه با مقاومت آنتي ميكروبيال بايستي انجام گيرد

تا زمانيكه داروهاي آنتي ميكروبيال بكار خواهند رفت مقامت دارويي نيز اجتناب ناپذير است پس بايد خود را براي دنيايي كه در آن پيشگيري و مبارزه با مقاومت دارويي ضروري بنظر ميرسد آماده سازيم.

پايش و پاسخ

ايجاد و بهبود سيستم هاي پايش عفونت هاي ناشي از مقاومت دارويي و اطلاعات جمع آوري شده از اين سيستم ها مي تواند آگاهي هاي اوليه درباره اپيدمي ها تغييرات الگوهاي مقاومت، راهنماي داروها و توليد واكسن را ارائه نمايد كه نتيجه امكان روش هاي پيشگيري و كنترل را سهل تر كرده و زمينه ارزيابي هاي مداخله اي را فراهم مي سازد، همچنين ايجاد و بهبود سيستم هاي پايش براي مشخص نمودن عوامل خطر كه منجر به مقاومت دارويي مي گردند شامل كاربرد داروهاي آنتي ميكروبيال در انسان ها، كشاورزي و محيط. اين اطلاعات مي تواند براي ارزيابي روند مصرف بهينه، كمك نمايد.

پژوهش

تجسس در زمينه هاي مولكولي مقاومت آنتي ميكروبيال و عوامل اپيدميولوژيك مرتبط با ظهور و گسترش آن

�        راه اندازي و ارزيابي تستهاي آزمايشگاهي جديد براي بهبود صحت و دقت در كشف مقاومت آنتي ميكروبيال در وضعيت هاي باليني مختلف

�        مشخص كردن اقدام و ارزيابي استراتژي هاي مناسب كنترل عفونت در وضعيت هاي مختلف (براي مثال بيمارستانها، مراكز نگهداري كودكان، آسايشگاه ها و وضعيتهاي سرپايي) براي پيشگيري از انتقال عفونتهاي مقاوم

�        تهيه برنامه، اقدام مناسب و ارزيابي روش هاي آموزشي و رفتاري براي بهبود روش ها و توصيه هاي عملي و راهنما ها براي مصرف بهينه داروهاي آنتي ميكروبيال

�        نوشتن پروپوزال، اقدام و ارزيابي حالت هاي آموزشي و  رفتاري كه بروز و گسترش مقاومت دارويي را محدودتر مي نمايد نظير تغيير در رفتارهاي تجويز دارو در پرسنل درماني و آموزشي بيماران و مصرف بهينه داروها

�        ارزيابي كاربرد واكسن در پيشگيري از عفونت هاي مقاوم به دارو

�        ارزيابي موثر بودن كوشش هاي كنترلي رسمي و سياست هاي اعمال شده وفعاليت هاي معمول در كاستن از ابعاد مقاومت دارويي

�        ارزيابي تاثيرنهايي مقاومت دارويي شامل نتايج كلينيكي و ارزشهاي اقتصادي تهديد عفونتهاي مقاوم

پيشگيري و كنترل

اجراي برنامه هاي بهداشت عمومي كه از بروز و گسترش ميكروارگانيسم هاي مقاوم به دارو مي كاهد. چنين برنامه هاي بهداشت عمومي شامل:

 

�        استراتژي هاي كنترل عفونت در وضيعت هاي مختلف

�        مداخله هاي رفتاري و آموزشي براي تغيير عملكرد تجويز دارو در كاركنان درماني و ازجمله، تفهيم اين واقعيت كه تجويز آنتي بيوتيك ها در افراد مبتلا به سرماخوردگي هاي ويروسي، اختلاف معني داري با تجويز پلاسبو نداشته (نمودار 5)، نه تنها مفيد نمي باشد بلكه موجبات بروز مقاومت را نيز فراهم مي نمايد.

�        مداخله هاي رفتاري و آموزشي براي بيماران در مورد مصرف نامناسب داروها و رعايت دستورالعمل هاي مصرف

�        برنامه هاي آموزشي بهداشتي براي ارتقاء كاربرد واكسن هاي جديد براي بيماري هاي عفوني

�        ارائه پس‌خوراند (فيدبك) اطلاعات مقاومت آنتي ميكروبيال براي مسئولين بهداشتي درماني به منظور اجراء و ارزشيابي برنامه هاي مداخله اي.

IMAGE012.JPG

نمودار 5 ـ مقايسه تاثير آنتي بيوتيك و پلاسبو در درمان سرماخوردگي هاي ويروسي

منابع

 

1) G.A.J Ayliffe, A.P. Faise, A.M. Geddos. and K.Mitchell. Control of Hospital Infection. London: Arnold, 2000: 263-280.

2) H. Abury-Damon, J.Cariet, P.Courvalin, J.C. Desenclos, J.Drucker and D. Guillemot. Bacterial Resistance to Antibiotics in France, Eurosurveillance 2000, 5(12): 135-138.

3) Heiz Feldamnn, Markus Czub, Steven Jones, Daryl Dick, Michael Garbutt, et al. Emerging and Re-emerging Infectious Diseases. Med Microbiol Immunol 2002, 191: 63-74.

4 ) Huan J.Chang and William R. Jarvis. Epidemiology and Control of Infectious Diseases in health care facilitiess. In: Clinical Infectious Disease (eds: Richard K. Root, Francis Waldvogel, Lawrence Corey and Walter E. Stamm). Oxford, Oxford University Press. 1999: pp61-70 .

5) Kenneth H.Mayer, Steven M.Opal, and Antone A.Medeiros. Mechanisms of Antibiotic Resistance in: Principle and Practice of Infectious Diseases (eds: Gerald L. Mandell, John E. Bennett and Raphael Dolin). 4th ed., New York Charchill Livingstone. 1995: 212-223.

6) L.Cliffovd Mc Donald, Matthew J.Kuchnet, Fred C.Tenover and William R.Jarvis. Vacomycin Resistant Enterococci outside the helth care setting. Emerging Infectious Diseases, 1997: 3(3): 1-9

7) Robert J. Zable, Nosocomial Infections in: Infections Disease Secrets (eds: Robert H.Gates). Philadelphia, Haney Belfus Inc. 1998: 49-52 .

8) Robert C. Moellering JR, Emerging Pathogens: Implications for the future, Montreal, Pharmalibar, 2000: 1-32.

9) Robert A. Weinstein, Controling Antimicrobial Resistance in Hospitals: infection control and use of antibiotics, Emerging Infectious Diseases, 2001: 7(2): 1-9 .

10) Tuula. Honkonen-Buzlski, Pentt: Houvinen. Bacterial Resistance to Antimicrobial Agents in Finland, Copenhagen Recommendations, Experts from the European Assembly: 2000: 1-32.

11) A Strategy for the 21st century, 2001:1-15. Available from: WWW.cdc.gov/ncidod/diseases/antimicd.htm

12) CDC�s online series, Recommendations for preventing the spread of vancomycin Resistance, Available from: WWW.cdc.gov/ncidod

13) Pharmaceutical Archievers. Bugs Fighting back, 2001, Available from: WWW.chemheritage.org/Eductional services/pharm/antibiotic/resistance

14) Kenneth todur university of wisconsin, Bacterial resistance to antibiotics, 2002, available from: WWW.bact.wisc.edu/bact330/lecturebacters 

15 ـ انتشارات موسسه استاندارد تحقيقات صنعتي ايران. روش مقدماتي تشخيص آنتي بيوتيكه


مطالب مشابه :


داروهای ضد باکتری قسمت اول

مروپنم فقط در درمان عفونت های داخل شکمی و مننژیت ناشی از ارگانیسم های حساس و ایمی پنم در



داروشناسی 1

داروی مشکوک به ایجاد مروپنم – دگزامتازون – رانیتیدین – فوروزماید – ونکومایسین



داروها - داروهای ضد باکتری

این دارو به عنوان داروی انتخابی در درمان یا پیشگیری از پنومونی ناشی از پنوموسیس مروپنم



گزارش37- بيماري کاوازاکي

پس از مشاوره‌هاي تخصصي، مروپنم و فلوکونازول درمان دیابت نوع 2 با ترکیب مواد داروی



پنومونی Penumonia

در پسودومونا آئروژینوزا ؛ سفتازیدیم ؛ ایمی پنم ؛ مروپنم این یک داروی ضد آسم می



مولتی پل اسکلروزیس در یک کودک هشت ساله

بیوتیک هایی که بیمار در طول بستری دریافت می کرد شامل سفتریکسون، مروپنم و داروی ضد چین و



مقاومت داروئي و بيماري هاي نوپديد

به سفالوسپورين ها وجود دارد بكار مي رود و عوامل آلترناتيو نظير مروپنم و داروی قرآن



مقاله ی مروری: بيوفيلم پسودوموناس ائروژينوزا و روش هاي پيشگيري و درمان هاي تازه آن

پسودوموناس ائروژينوزا را مورد بررسی قرار داده و مقدار فعالیت دو داروی مروپنم و



برچسب :