بیمارستان های قدیمی

بیمارستان های قدیمی - بحران پنهان<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

نوشته شده توسط : مهندس محمد رضا اردلانی

مراکزعلمی و تحقیقاتی هر چه قدیمی تر و جا افتاده تر باشند ، در جوامع دانشگاهی مقبول تر و علل اصول از خطای کمتر و بهره وری علمی بیشتری بر خوردار خواهند بود . اگر چنانچه بیمارستان را صرفآ یک مرکز علمی بدانیم ، عمر و سابقهء یک بیمارستان قدیمی ٬ نشانگر افتخار و صلابت ان خواهد بود چرا که این اصل برای مراکز علمی همیشگی و خدشه ناپذیر است . لیکن بیمارستان به عنوان یک مرکز علمی ٬ وظیفه ای خدماتی نیز بعهده دارد ؛ انجا که سرویس درمانی به عموم مردم و بیماران نیازمند به خدمات بهداشتی ودرمانی مطرح میگردد ، نقش بیمارستان ، به عنوان محور عمدهء تولید درمان وتنظیم سلامت جامعه ، غیر قابل انکار و غیر قابل تعویض با هر وجههء دیگری میباشد .

نمی توان بیمارستانی را در نظر گرفت که از نظر علمی بسیار در سطح بالا ، ولی از نظر خدمات درمانی به بیماران در حد پائین باشد ، انموقع اساسآ اطلاق نام بیمارستان به ان مرکز بایستی مورد تجدید نظر قرار گیرد . زیرا به هر صورتی ، اصلی ترین وظیفه بیمارستان خدمت رسانی است ، گر چه به روز نگهداشتن زمینه های علمی این خدمات ، بسیار سخت تر از خود خدمت نمودن باشد .

انچه از این مقدمه منظور ماست توجه به این نکته است که گر چه ، ارزش علمی یک بیمارستان قدیمی بسیار بالا باشد وارزش های دیگری از جمله تاریخی ، فرهنگی ، اموزشی ، وحتی اقتصادی نیز بر ان متصورباشیم لیکن وقتی بیمارستانی بدلیل قدمت ابزار منقول وغیر منقول فیزیکی ، از دادن خدمات به روز وایمن و مطابق با مقتضیات زمانه عاجز باشد ، ایا مصلحت جامعه در اتخاذ تصمیمات مناسب ، مثلآ توقف فعالیت ، موضوعیتی برای طرح دارد یا خیر ؟

به نظر میرسد چنانچه متولیان امور درمانی کشور و نیز سرمایه گذاران بخش درمان ( اعم از دولتی و خصوصی و متفرقه ) واز همه مهم تر بیماران ومصرف کنندگان اصلی ، بتوانند وجه تمایز موضوع را درک ونسبت به ان حساس وسخت گیر تر باشند ، مطمئنآ خود به خود وبه مرور زمان این موضوع نهادینه خواهد شد . شاید به همین دلیل باشد که بیمارستانهای قدیمی نیز به طور دایم ٬ سعی در به روز نگه داشتن امکانات خود دارند .

اگر چه این موضوع در امورات مدیریتی ، اموزشی ، دکوراسیون ، وحتی تجهیزات پزشکی میتواند با اندکی هزینه قابل حصول باشد ، لیکن در بخش ساختمان و سازه و تاسیسات بدلایل مختلف از جمله مشکلات اقتصادی ، فنی ، زمان بر بودن ، واز همه مهمتر الزام به توقف فعالیت درمانی تا احداث سازه جدید ، کمتر محقق شده و اساسآ بغیر از چند بیمارستان بزرگ عمومآ دولتی ، که با زمین ومحوطه خوب امکان توسعهء همزمان را دارند ، متاسفانه در مورد بیمارستان های کوچک ، بدلیل محدودیت در املاک مجاور ، وعدم امکان احداثا ت موازی با ساختمان های موجود ٬ موضوع با نقض غرض به شکل غلطی دنبال وبا تغییرات مداوم فضاها ٬ وپرداخت هزینه های سنگین بازسازی ٬ نه تنها ٬ مشگلی را حل نخواهند نمود ٬ بلکه به تفصیل مطالب اتی ، دایمآ مشکلات ساختمانی بیشتر و خطر ناکتر گردیده وکل موضوع را زیر سوال اساسی خواهد برد . . . .

دراین مقاله ابتدا به نمونه هایی از این مشگلات و خطرات در جهت اگاه سازی و تبیین تخصصی معضل پرداخته ودر بخش دوم راه کارهای منطقی مهار کردن بحران بیمارستانهای قدیمی را ارایه خواهیم نمود :

بخش اول : تغییر استاندارد های درمانی والزام دربازنگری بخشهای مختلف بیمارستانی

علم پزشکی دائمآ در حال پیشرفت بوده واستانداردهای درمانی هم به تبع ان در حال تغییر مداوم میباشد . تجهیزات پزشکی نیز با سرعتی باور نکردنی در حال تغییر ودگرگونی اساسی است و همگی اینها الزاماتی را بر مقولهء فضای درمانی دیکته مینماید . بخصوص بخشهای اساسی و مادر در بیمارستانها نظیر اطاق های عمل ، ICU ، CCU ، بخش استرلیزاسیون مرکزی ، اورژانس ، و دپارتمان تصویر برداری و حتی هتلینگ و فضاهای پشتیبانی نظیر رختشویخانه ، نیز دچار تحولات اساسی شده به طوریکه میتوان مدعی بود استانداردهای امروز با موازین علمی دو دهه قبل ، اختلافات فاحش و بعضآ معکوس دارند .

خوشبختانه با تدوین برنامه ملی ارزشیابی بیمارستانهای عمومی کشور در تابستان سال 1376 وعملیاتی کردن دستورالعمل های خوب وتقریبآ جامع دفتر ارزشیابی ضوابط و استانداردهای درمانی وزارت بهداشت ودرمان واموزش پزشکی ، از تابستان 1377 به صورت اهسته ولی پیوسته ، کم کم این الزامات به بیمارستانها به خصوص بیمارستانهایی که همانند بخش خصوصی هزینه دریافت مینمودند ، ابلاغ ، وبا ترفندی کاملآ علمی وعملیاتی ، خیلی از نقاط اجباری ، شناسایی واز ریشه این مشکلات به تدریج حل گردید . ( مثل مشگل رعایت فضای اورژانس )

لیکن به مرور همین استاندارد های خوب ،علی رغم محسناتی که در بخشهای دیگر بیمارستانی نظیر نیروی انسانی ٬اموزش ٬تجهیزات ٬و . . . . داشته است در بخش ساختمان وابنیه ٬ به دلیل رفرمی و سطحی عمل کردن مضامین ان و یا عدم تسلط بر دانش تخصصی ساختمان و یا بکار گیری مهندسین مشاور غیر مجرب در بعضی از بیمارستانها ٬ به ویژه بیمارستانهایی که امکانات ساختمانی کمتری دارند ، تبدیل به یک معضل بزرگتر و بحرانی تری شده است که از درون ساختار بیمارستانهای قدیمی را نشانه گرفته ودر حال اضمحلال ان میباشد .

بعضی مدیران بیمارستانهای قدیمی کشور ما ، به خصوص شهر تهران و علی الخصوص بیمارستانهای کمتر از 150 تختخوابی ، در بخش خصوصی ، در طی یک دوره 7 ساله ٬ چنان به جان پیکر نحیف وفرسوده و بعضآ غیر قابل اعتماد بیمارستان های قدیمی و صرفآ برای کسب نمرات بیشتری از بازرسین تیم های نظام ارزشیابی در این برنامه ملی ، افتاده اند که گویی اصلآ یادشان رفته است بررسی نمایند سن ساختمان چند سال است و این ابنیه در چند دهه قبل و برابر چه سطحی از استانداردهای ساختمانی ساخته شده است ؟

برای مثال کافی است به عنوان نمونه توجهی به مقایسه قدمت بیمارستان های تهران در دهه های گذشته داشته باشیم :

بیمارستان های احداثی سالهای 1300 الی 1310 وقبل از ان : 9 بیمارستان -2337 تخت بستری

بیمارستان های احداثی سالهای 1310 الی 1320 ان : 9 بیمارستان -1245 تخت بستری

بیمارستان های احداثی سالهای 1320 الی 1330: 11 بیمارستان -1813 تخت بستری

بیمارستان های احداثی سالهای 1330 الی 1340: 31 بیمارستان -4619 تخت بستری

بیمارستان های احداثی سالهای 1340 الی 1350: 31 بیمارستان -5676 تخت بستری

بیمارستان های احداثی سالهای 1350 الی 1360: 11 بیمارستان -1918 تخت بستری

بیمارستان های احداثی سالهای 1360 الی 1370: 10 بیمارستان -1166 تخت بستری

توجه : امار ذکر شده فقط مربوط به داخل محدوده ء شهر تهران است . و بیمارستانهای شهرک های اطراف تهران در انموقع و بیمارستانهای نظامی ٬ دراین امار ذکر نشده است .

- برای اشنایی با جزییات کامل امار مذکور و مجموعه ء دیگری از تحلیل های اماری بیمارستان های تهران میتوانید بزودی به مقاله بیمارستانهای تهران در زلزله تهران بعد از افتتاح رسمی ٬ سایت تخصصی صنعت بیمارستان سازی درایران ٬ مراجعه نمایید .

تحلیل های مختلفی از امار مذکور منتج میگردد ؛ ولی خلاصه ترین تحلیل ان است که ٬ از 112 بیمارستان این جامعه اماری با تعداد 18783 تخت بستری در فقط این محدوده ء تهران ، در حال حاضر حداقل 60 بیمارستان با 10014 تخت بستری ، قدمتی بیش از سی واندی سال دارند و اگر بدانیم اولین ایین نامه طراحی ساختمان ها در برابر زلزله ( همان ایین نامه 2800 ) مصوب مورخه 27/12/1367 یعنی کمتر از ۱۸ سال قبل بوده ، پس اصولآ سازهء ساختمان این تعداد بیمارستان قابلیت طرح وگفتگو برای بحث مقاومت در برابر زلزله را ندارند ، تازه اگر چنانچه سال بهره برداری به ثبت رسیده ء این بیمارستانها را با سال اجرای استراکچر انها یکی بدانیم ودر نظر نگیریم که حد اقل بین 5 وحتی مواردی تا 17 سال هم بین اجرای استراکچر و افتتاح وبهره برداری رسمی بیمارستان فاصله ء زمانی وجود دارد .

در چنین اوضاع واحوالی وبا چنین سازه هایی و چنین استقامتی ، تغییرات ساختاری و ساختمانی وبزرگ و کوچک کردن درب و دیوار و پنجره و سرویس و کف و سقف و . . . برای جابجایی فضاهای داخلی بیمارستان های قدیمی ، تب و بلای خانمانسوزی است که ظرف این چند سال اخیر بیمارستان های قدیمی را محاصره وضمن اضمحلال انها از درون ، امنیت انبوه سرمایه های مالی ، تجهیزاتی ، انسانی ، ومهمتر از همه ، جان سرمایه های علمی ما ( متخصصان علوم مختلف ) را نشانه گرفته است .

بازرسان جوان طرح ارزشیابی بیمارستانها نیز برعکس بازرسان پیر و پر تجربه ، براین طبل بیشتر میکوبند و یکسره دستور جابجایی وتغییر وتحول در ساختمان های فرسوده را میدهند چرا که قاطعیت جوانی و سن و تجربه تخصصی ایشان نیز اجبار در ایجاد زرق و برق ظاهری را براستحکام استراکچر و سازه ترجیح داده و انتظاری غیر از این را هم محکوم مینماید . فاجعه انجاست که هیچ ارگان ونهاد و وزارتخانه و اداره ای غیر از ایشان نیز این دستورات را چک نکرده و حتی شهرداری ها نیز بدلیل داخلی بودن تغییرات و تخصصی بودن موضوع ، هیچ نوع نظارتی در این راستا نداشته و ندارند .

به امید مد نظر قرار گرفتن این هشدار تخصصی ، و به عنوان عضوی از جامعه ء بیمارستانی کشور ، وبرای تبیین علمی این مشکلات ، بعضی از مصادیق این تغییرات را بشرح ذیل طرح مینماییم :

مشکلات درباز سازی محل بخش های ویژه واطاقهای عمل :

دردستور العمل ها و استاندارد های جدید ابلاغی ٬ بسیاری از مشخصات اطاقهای عمل و بخشهای ویژه تغییرات اساسی نموده است ؛

بعضی از این موارد عبارتند از : تغیرات در ابعاد واندازه ها واستاندارد جدید الزامی فضاها نظیر فاصله تخت های ریکاوری وای سی یو و سی سی یو ٬ تعداد تختهای ریکاوری وای سی یو و سی سی یو ٬ ابعاداطاقها ی عمل ٬ . . . - تغییرات در سیکل ورود و خروج کار تمیز و کار کثیف - الزام در استفاده از مصالح جدید در نازک کاری های کف وبدنه - توسعه فضای پشتیبانی تخصصی بخش های ویژه نظیر تریدمنت ٬ ایزوله ٬ رست ٬. . . - توسعه اختصاصات تجهیزاتی فضا های ویژه - تغییرات در نوع و تعداد و محل وسایل گرمایشی و سرمایشی - تغییرات در تعداد و محل وابعاد سرویس های بهداشتی ٬ اسکراپ ها ٬ تی شور ها ٬ سینک های تخلیه ساکشن ها ٬ . . . - اضافه کردن تجهیزات پزشکی جدید و . . . .

به همین دلیل نوعی الزام در تغییر فضاها و باز سازی کلی در اطاقهای عمل و ای سی یو و سی سی یو بیمارستانها به وجود امده است و تقریبآ بیمارستان سی ساله ای در کشور نداریم که این تغییرات را در فضاهای خود و صرفآ جهت حفظ و یا ارتقاء نمرات ارزشیابی انجام نداده باشد .

از طرفی اصل تغییر فضاهای درمانی غیر قابل اجتناب است ولی در سازه هاییکه پیش بینی این تغییرات در بار گذاری های طراح اولیه بوده باشد . لذا معضل اساسی در حال حاضر تغییراتی است که به سبب ان ٬ سازه های این بیمارستان های قدیمی را دچار مشگل بنمایند . تازه اگر این ساختمان های قدیمی را دارای سازه و استراکچر محسوب نماییم زیرا اکثر انها فاقد یک قاب سازه ای بوده وصرفآ با دیوارهای بار بر ٬ تحمل بارهای عمودی را داشته وتحلیلی برای بارهای جانبی برای انها متصور نیست . به همین دلیل مشکلات ذیل در بیمارستانهای قدیمی کشور بشدت جلب توجه مینماید :

۱ - در بحث اطاقهای عمل٬ به صورت ناخواسته ٬ بعضی مدیران بیمارستانها ٬ با استفاده از استاد کاران تجربی ویا مهندسین جوان ٬ وبدون رعایت موارد تحلیل سازه ای ٬ بدلیل تغییرات ذکر شده در بالا وافزایش حجم و وزن وسایل و تجهیزات وتغییراتی که در نازک کاری های کف و بدنه بوجود میاورند ٬ موجب میگردند جرم و وزن امروز این طبقه ٬ با جرم و وزن طبقه در زمان طراحی ٬ دچار اختلاف شده و به همین دلیل در محاسبات ایستایی سازه ٬ مرکز ثقل سازه ء طراحی شده در روز اول ٬ با مرکز ثقل ومرکز جرم سازه در زمان حال ٬ بر هم منطبق نبوده و به همین دلیل خیلی ساده ٬ در زلزله ها ٬ توان ایستایی ساختمان برابرمعیار های منظور شده در محاسبات اولیهء طراحی ٬ عمل ننموده و جواب مثبت نخواهد داد .

۲ - همچنین در بحث ای سی یو و سی سی یو نیز بدلیل تغییرات جدید و توسعه میدانی این بخش ها والزام به افزایش وسعت سالن ها ٬ با تجویز های غیر کارشناسی مبنی بربرداشتن تیغه های موجود و بارگذاری های جدید و تغییرات تآسیساتی ٬ ضمن وجود مشگل بالا ( تغییر مرکز ثقل و مرکز جرم سازه ) مشگل دیگری به نام ایجاد طبقه نرم نیز متولد خواهد شد . طبقه نرم به صورت ساده معضلی است که با برداشتن تیغه ها ودیوارهای یک طبقه از یک ساختمان عمودی بوجود خواهد امد و ان طبقه در مقابل طبقات بالایی ٬ دیگر یکنواختی ونظم وتکرار دیوار ها را ندارد . این امر موجب میگردد در مقابل بارهای وارده به خصوص بارهای جانبی ٬ طبقه مذکور به عنوان ضعیفترین حلقه زنجیر ٬ کمترین مقاومت را داشته وخطر پرس شدن ان تا ۷۰٪ بیش از حد معمول مطرح گردد .

۳ - یکی دیگر از معضلات این تغییرات برهم زدن نظم و تقارن پلان طبقات میباشد . هرچه قدر شکل و پلان و ارتفاع طبقات ساختمان منظم تر و حول محور های فرضی ٬ متقارن تر باشد ٬ ان ساختمان در مقابل بارهای وارده به خصوص زلزله مقاومتر است . متآسفانه تنها چیزی که در تغییرات ساختمان بیمارستانهای قدیمی به ان توجه نمیشود همین مسآله بوده وبا کمی دقت در این بیمارستانها ٬ کاملآ مشخص است که با تغییرات مداوم در طول زمان بهره برداری ٬ دیگر هیچ نوع تقارن ونظمی در پلان طبقات این بیمارستان ها چه در سطح افقی وچه در سطح عمودی باقی نمانده است ؟

۴ - بدلیل تغییرات معماری در طبقات ٬ تغییراتی در تآسیسات این طبقات به وجود می اید که خود منشاء مشکلات دیگری خواهد بود . تغییر در مسیر لوله های فاضلاب ٬ تغییر در سیرکولاسیون هواو حجم و میزان ان ٬ تغییر در میزان گرمایش و سرمایش موردنیاز و عدم همخوانی ان با طراحی اولیه و حجم های بنا در ان زمان ٬ . . . . . باعث میشود سیستم تاسیساتی دچار نقص گردیده و نقصان در سیرکولاسیون هوا و نیز دمای غیر مطلوب و همچنین گرفتگی های دوره ای فاضلاب ها و . . . از عوارض ان خواهد بود .

۵ - احداث سرویس ها و فضای پشتیبانی جدید برای ای سی یو و سی سی یو نیز موجب برهم زدن محاسبات در بار گذارهای اولیه در سقف ان منطقه شده و مشکلات عملکردی را در زمان وقوع بارهای جانبی حادث خواهد نمود .

۶ - اکثر این تغییرات بعضآ غیر اصولی ٬ در مرحله اجراء غیر اصولی تر هم عملیاتی شده و مشکلات خاص خود را دارند . مثلآ به دلیل سرعت در کار و یا رعایت نظافت و یا عدم ایجاد سر و صدا و نیز جلوگیری از گرد و خاک ؛ معمولآ استاد کاران تجربی که مدتها در بیمارستانها جا هم خوش کرده اند ٬ به بهانه بیمارستان بودن ٬ از کنده کاری طفره رفته و بارهای مرده قبلی را بر نداشته و تغییرات نازک کاری در کف و بدنه را روی همان سطوح قبلی انجام و موجب افزایش مضاعف بار مردهء ساختمان میشوند ( حتی تا ۵ لایه نازک کاری روی هم در کف این بیمارستانها دیده شده که هرکدام یاداور مصالح زمان خاصی میباشد ).

مشکلات در باز سازی هتلینگ بیمارستان ها

هتلینگ بیمارستان ٬ تابلوی بیمارستان محسوب میشود . بیمار از انچه که در درون اطاق عمل با وی رفتار میشود اطلاع واگاهی ندارد وکیفیت و سطح ان برایش نامشخص ونا ماءنوس میباشد ٬ لیکن دکوراسیون و معماری وخدمات جانبی اطاق بیمار و سرویس پرستاری در هتلینگ و سطح خدمات کاخداری در ان ٬ برای وی و همراهانش مد نظر و برای تبلیغات بیمارستان وجلب رضایت بیماران ٬ بسیار تعیین کننده میباشد . به همین دلیل عمومآ بیمارستان های بخش خصوصی در این زمینه موفق تر از بیمارستانهای دولتی هستند ٬ گر چه شاید در تجهیزات و امکانات اطاق های عمل و . . بیمارستان های دانشگاهی و دولتی جلوتر و مجهز تر از بیمارستانهای قدیمی بخش خصوصی باشند ٬ به هر حال بیمار با هتلینگ و زیبایی های محل اقامتش در طول دوره درمان ٬ بیمارستان را در خاطر خواهد سپرد .

در این باب بعضآ بیمارستانها ٬ به ویژه بخش خصوصی ٬ از برنامه های ارزشیابی وزارت بهداشت و درمان نیز جلوتر و پیشگام ترند و به همین دلیل ٬ اتفاقآ خوب است وزارت مذکور از همین دریچه الزامات ساختمانی و سازه ای را به انان دیکته ٬ ومبنای محاسبات را بر عکس رفاهیات ٬ با اختصاص نمرات بیشتر ٬ به امنیت و پایداری سازه سوق دهد که در بخش دوم به ان میپردازیم . در بازسازی هتلینگ بیمارستانهای قدیمی ٬ به صورت تیتر وار مشکلات ذیل وجود دارد :

۱ - تمامی بیمارستانها در صدد تغییر و مدرن کردن وضعیت معماری اطاق بیمار بوده وبا ایجاد سرویس های اختصاصی در هر اطاق سعی در جلب نمرات نظام ارزشیابی بیمارستانها ٬ همراه با جلب نظر بیماران دارند . این خواستهء به حق و منطقی ٬ در صورتی که در کل ساختمان و سازه ایجاد مشگل نکند ٬ قابل ارزش و قابل اجراء خواهد بود ٬ لیکن در ساختمانی که بیش از سی سال از عمر ان گذشته است ٬ ایجاد سرویس دستشویی برای هر اطاق و یا کوچک کردن سالن های بستری قبلی و ایجاد اطاقهای کوچک خصوصی با سرویس های مجزا ٬ موجب بر هم زدن یک دستی وتقارن پلان طبقات ٬ تغییر مرکز ثقل و مرکز جرم سازه ٬ ایجاد طبقهء پر دیوار در مقابل طبقات زیرین کم دیوارتر ٬ و . . . میگردد که اثرات ان در بالا مطرح گردید .

۲ - در بازسازی وتوسعهء هتلینگ بیمارستانهای قدیمی ٬ به صورتی غیر کارشناسی ٬ از فضای طره ها ( بالکن ها ) استفاده میشود که ٬ ضمن تغییر میزان بارگذاری ها ٬ موجب برهم زدن . . . . . . . .

بیمارستان های قدیمی

مطالب مشابه :

بیمارستان های قدیمی

نقش مدیران بیمارستان در مدیریت پسماندهای بیمارستانی

نقش مدیران بیمارستان در مدیریت پسماندهای بیمارستانی

استانداردهای بین المللی اعتباربخشی بیمارستان ها

چک لیست اجرائی حاکمیت بالینی

استانداردبین المللی اعتباربخشی بیمارستان ها

اصول نگهداشت تجهیزات پزشکی در بیمارستان

مدیریت پسماند وسازمان بهداشت جهانی

آزمایشگاه