تاثیر کار درمانی بر علائم و نشانه های بیماران اسکیزوفرنیک

اسکیزوفرنیا نوعی اختلال روانی است که هر چند علایم بالینی متفاوتی دارد، اما پاتوفیزیولوژی تخریب کننده عمیقی داشته و تفکر، ادراک، احساس، حرکت و رفتار را مختل می کند.

مقدمه:

اسکیزوفرنیا نوعی اختلال روانی است که هر چند علایم بالینی متفاوتی دارد، اما پاتوفیزیولوژی تخریب کننده عمیقی داشته و تفکر، ادراک، احساس، حرکت و رفتار را مختل می کند. اسکیزوفرنیا اختلالــی است که لااقل ۶ مـاه طول می کشـد و در این مـــدت حداقـل یک مـــاه مـرحله فعــال وجـود دارد که وجود حداقل دو علامت از مجموعه علایم

هــــذیان (Delusion)

توهم (Hallucination)

تکلم آشفته (Disorganised speech)

رفتار آشفته (behavior Disorganised)

علایم منفی (symtoms Negative) ضروری است .

اسکیزوفرنی بر اساس وجود یا غیاب علائم مثبت و منفی (Deficit & productive) به دو نوع ۱ و ۲ تقسیم می شود،

در بیماران نوع ۱ عمدتا علائم مثبت که عبارتند از:

ـ توهمات

ـ هذیان ها

ـ رفتار غریب

ـ اختلال در فرم تفکر وجود دارد

ـ ساختمان مغز درCT اسکن طبیعی است و پاسخ به درمان هم نسبتاً خوب است

در بیماران نوع ۲ عمدتاً علائم منفی که عبارتند از:

ـ تخت شدن حالات عاطفی

ـ آفازی

ـ بی ارادگی

ـ بی احساسی

ـ عدم توجه وجود دارد و درCT اسکن نابهنجاری های ساختمانی مغز دیده می شود و پاسخ به درمان هم خوب نیست

مشکلات اجتماعی طولانی مدت به عنوان یک خصوصیت اصلی بیماران اسکیزوفرن شناخته شده است. فقـــر اجتماعی، نقص در مراقبت از خود و مشکلات عملکردی و از کار افتـــادگی معیـــارهای تشخیصی اسکیزوفرنیا در اغلب سیستم های تشخیصی است . مدارکی وجود دارد که پیشنهاد می کنند ترکیبی از درمان های سایکوفارماکولوژی و مداخلات روانی اجتماعی مانند روان درمانی، خانواده درمانی و کار درمانی بهترین استراتژی های درمانی بیماران اسکیزوفرن است. بر اساس مشاهدات ۳۰ درصد بیماران اسکیزوفرن به درمان های دارویی پاسخ نداده و مقاوم به درمان هستند.Hellewel در مطالعه¬ای در آلترناتیوهای درمان اسکیزوفرن تاکید کرده است استراتژی تجویز کلوزاپین، ترکیب این دارو با مداخلات روانی اجتماعی است . همچنین امروزه معتقدنـــد که تکیه صرف بر دارو درمانی در جهت رسیدن به درمان اثر بخش تقریباً امکان پذیر نمی باشد. زیرا برخی از نتایج و عوارض این بیماری را نمی توان تنها با دارو درمانی مرتفع یا حتی کاهش داد. بنابراین اینجاست که حیطه عمل تیم نوتوانی و بازتوانی و درمان¬های روانی اجتماعی خود را می نمایاند .

یکی از رایج ترین این درمان ها کار درمانی است که بصورت نشان دادن هنر و کارهای دستی و فعالیت های سرگرم کننده توسط درمانگر اجرا شده و باعث افزایش اعتماد به نفس، خودسازی و تقویت رفتارهای کاری در بیمار می شود ابزار عمده مورد استفاده در کار درمانی فعالیت است فرضیه زیر بنایی کار درمــانی در ارتباط با اختلالات روانی اجتماعی آن است که انسان دارای این توانایی می باشد که بتواند بر سلامت خود از طریق فعالیت تاثیر بگذارد .از طرفی بررسی های اخیر نشانگر آنست که خدمات حمایتی، اجتماعی، توانبخشی و مداخلات بالینی از جمله کار درمانی می تواند بر علائم مثبت و منفی بیماران اسکیزوفرنیک موثر باشد، بررسی مطالعات اخیر نشان داده است بجز رفتار درمانی شناختی مطالعات جامعی در مورد اثرات ترکیبی سایر مداخلات روانی اجتماعی با درمان دارویی وجود ندارد و در مورد مداخله کار درمانی در بیماران اسکیزوفرن مزمن نیز مطالعات اندک است . میکائیلی در تحقیقی نشان داده است که کار درمانی بر علائم مثبت و منفی بیماران اسکیزوفرنیک حاد بخصوص علائم منفی تاثیر داشته است ولی با توجه به متنوع بودن علایم مثبت و منفی تاثیر کار درمانی بر نوع علایم مشخص نگردیده است . لذا با توجه به اندک بودن مطالعات در زمینه اثرات کار درمانی در بیماران اسکیزوفرن مزمن و با توجه به تنوع علائم مثبت و منفی در بیماران اسکیزوفرنیک این پژوهش با هــدف تعیین تاثیر کار درمانی بر علائم و نشانه های بیماران اسکیزوفرنیک مزمن بستری در بیمارستان با تاکید بر نوع علایم آنان انجام شد.

روش بررسی:

این پژوهش یک مطالعه دو مرحله ای توصیفی، مداخله ای است. پس از اخـــذ مــوافقت کمیته اخلاق دانشگاه ابتدا تمامی بیماران اسکیزوفرنیک بیمارستان سینا (۶۲ نفر) با پرسشنامه علائم مثبت و منفی آندرسون بررسی شدند (پرسشنامه ها توسط روانشناس بیمارستان سینا تکمیل گردید) سپس از بین ۶۰ نفر، ۳۰ نفـــر در گروه مورد و ۳۰ نفر در گروه شاهد قرار گرفتنـــد. گروه مورد و شاهد با استفاده از خصوصیـــات دموگرافیک ماننـــد سن، جنس، طول مدت بیماری و نوع داروی مصرفی با هم همسان شدند. پرسشنامه علائم مثبت و منفی آندرسون (SAPS.SANS)

Scale for the assessment of positive and negative symptom معیار و ارزیابی علائم مثبت و منفی در بیماران اسکیزوفرنیک است. SAPS یا معیار ارزیابی علائم مثبت دارای علائمی چون توهمات، هذیانات، رفتارهای غریب و اختلالات تفکر می باشد گزینه های سوالات به صورت هیچ تا مشکوک با امتیاز (۱ ۰)، خفیف تا متوسط با امتیاز (۳ ۲) و شدید تا مفرط با امتیاز (۵ ۴) می باشد. بنابراین کسی که که نمره یا امتیاز بیشتر کسب نماید علائم شدیدتر است و بالعکس SANS یا معیار ارزیابی علائم منفی هم دارای علائمی مانند سطحی یا کند شدن عاطفه، ناگویی، بی ارادگی و بی احساسی، عدم لذت و بی تفاوتی اجتماعی و بی توجهی با همان مقیاس بندی SAPS می باشد . به منظور اعتبار یابی و نرم سازی این پرسشنامه با بافت فرهنگی کشور ما از روش اعتبار محتوی استفاده شده و جهت اعتماد علمی آن از آزمون مجدد استفاده گردیده و با ۸۹%=r مورد اعتماد قرار گرفته است .

در گروه مورد جلسات کار درمانی به مدت ۲۰ ساعت در هفته به مدت ۶ ماه در همان مرکز روانپزشکی سینا انجام شد . کار درمانی شامل فعالیت های شغلی و هنری، که ازجمله این فعالیت ها می توان به موکت بافی، گچ بری، نقاشی، باغبانی، فعالیت در آشپزخانه و رختشویخانه برای آقایان و کاموا بافی کوبلن، پولک دوزی، قالی بافی، موکت بافی و عروسک سازی برای خانم ها اشاره نمود . بعد از اجرای ۶ ماه کار درمانی، مجدداً دو گروه مورد و شاهد با پرسشنامه علائم مثبت و منفی آندرسون مورد بررسی قرار گرفتند. سپس اطلاعات با استفاده از نرم افزار SPSS و روشهای آمار توصیفی و استنباطی (آزمون های tزوج و مستقل و آزمون رتبه ای ویلکاکسون) مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفتند.

یافته ها:

از نظر اطلاعات دموگرافیک ۶/۷۲ درصد بیماران اسکیزوفرنیک مرد، ۶/۹۳ درصد تحصیلات زیر دیپلم و ۵/۶ درصد آنان دیپلم، ۵/۴۲ درصد مجرد و ۷/۳۸ درصد آنان متاهل بودند. میانگین سنی بیماران ۶۳/۸±۶۷/۳۸ سال، میانگین مدت بستری بر حسب سال ۲۲/۴±۸۱/۶، میانگین ملاقات سالانه ۷۰/۶±۲۶/۳ روز، میانگین مرخصی سالانه ۲۹/۲±۳/۳ روز و میانگین تعداد فرزندان آنان ۹۹/۱±۲/۲ نفر بود.

میانگین نمرات علائم مثبت ۵۷/۳۲±۱۱۲ و میانگین علائم منفی ۵/۱۹±۵/۷۲ می باشد. بیشترین علائم مثبت بیماران اسکیزوفرن به ترتیب توهمات (۴/۴۸%)، هذیانات (۴/۴۰%)، رفتار غریب و اختلال تفکر (۱/۳۷%) و بیشترین علائم منفی بیماران اسکیزوفرن به ترتیب کندی عاطفه (۵/۵۴%)، اختلال تفکر (۶/۵۱%)، بی احساسی و بی ارادگی (۵۰%)، اختلال توجه (۲/۴۰%) و فقدان لذت و بی تفاوتی اجتماعی (۷/۳۸%) بود. شایع¬ترین توهمات، توهم شنوایی (۸/۴۶%) و توهم بینایی (۴/۴۲%) بود. شایع ترین هذیانات، هذیان گزند و آسیب (۸/۵۴%) و حسادت (۱/۴۵%)، شایع ترین رفتارهای غریب مربوط به ظاهر و پوشش (۸/۴۶%)، رفتار جنسی و اجتماعی (۵/۳۵%)، رفتار کلیشه ای (۸/۳۳%) و پرخاشگری (۲/۳۲%)، بود. در علائم منفی شایع ترین علائم کندی عاطفه مربوط به چهره یکنواخت (۳/۴۰%)، تن کلام یکنواخت (۱/۳۷%) و عدم پاسخدهی عاطفی (۵/۳۵%)، شایع ترین اختلال تفکر فقر محتوای کلام (۳/۴۰%)، فقر کلام (۱/۳۹%) و توقف فکر (۳/۳۸%)، شایع ترین علائم بی ارادگی و بی احساسی، اختلال در عملکرد شغلی و تحصیلی (۵۰%) و آراستگی و بهداشت (۶/۴۳%)، شایع ترین فقدان لذت و بی تفاوتی مربوط به عدم علاقه و تفریح (۳/۴۰%) و ناتوانی در ابراز صمیمیت (۳/۳۲%) و شایع ترین اختلال توجه، بی توجهی حین آزمایش (۱/۵۸%) و بی توجهی اجتماعی (۷/۳۰%) بود.

کار درمانی بر توهمات و رفتارهای غریب بیماران اسکیزوفرن تاثیر مثبت داشته (۰۰۱/۰P<) ولی بر هذیان ها و تفکر صوری تاثیری نداشته است. در علائم منفی بر بی احساسی و بی ارادگی، اختلال توجه، فقدان لذت و اختلال تفکر بیماران اسکیزوفرن تاثیر مثبت داشته (۰۰۱/۰P<) ولی بر عواطف نامتناسب تاثیری نداشته است. همچنین نتایج نشان می دهد میانگین نمرات علائم مثبت و منفی در گروه مورد بعد از مداخله کار درمانی نسبت به گروه شاهد کاهش یافته است (۰۰۱/۰P<) (جدول شماره ۱).

جدول شماره ۱: میانگین تفاوت نمرات قبل و بعد از مداخله کار درمانی در گروه مورد و شاهد

داده ها بر اساس "انحراف معیار میانگین" می باشد.

۰۰۱/۰P< بین دو گروه در بقیه موارد ۰۵/۰P>.

گروه مورد: انجام کار درمانی به مدت ۲۰ ساعت در هفته به مدت ۶ ماه

گروه شاهد: بدون انجام مداخله.

بحث:

در رابطه با تعیین علائم مثبت و منفی بیماران اسکیزوفرنیک میانگین نمره مثبت بیماران اسکیزوفرنیک ۵۷/۳۲±۱۱۲ و میانگین علائم منفی ۵/۱۹±۵/۷۲ می باشد که نشان دهنده غلبه علائم مثبت بر علائم منفی بوده و با نتایج سایر تحقیقات همخوانی دارد . وجود توهمات شنوایی به عنوان شایع ترین نوع توهم در بیماران ما با یافته های موجود در سراسر دنیا کاملا مشابهت دارد . شایع ترین نوع هذیان در بیماران اسکیزوفرن هذیانات گزند و آسیب است که مطالعه حاضر نیز به این نتیجه رسیده است. هذیان حسادت در بیماران ما بالاتر است که با نتایج تحقیق احمدزاده همخوانی دارد و شاید ناشی از حساسیت های اجتماعی و مذهبی خاص فرهنگ ما باشد . در مجموع بیماران اسکیزوفرن مزمن عمدتاً علائمی مانند بی ارادگی و بی احساسی، انزوا و غیر اجتماعی بودن و عدم لذت از زندگی را در رفتارشان نشان می دهند که با نتایج کنونی ما همخوانی دارد .

اختلال شدید در عملکرد شغلی و اجتماعی و آراستگی و بهداشت بیماران اسکیزوفرن از علائم عمده این بیماران است که با نتایج سایر مطالعات همخوانی دارد . پرخاشگری در بیماران ما کمتر و تظاهرات چهره یکنواخت و ناتوانی در تظاهرات بیانی که زیر مجموعه علائم منفی هستند در بیماران ما بیشتر که با نتایج بعضی مطالعات همخوانی دارد . ولی با نتایج مطالعات دیگر که پرخاشگری را در بیماران ایتالیایی و ایرانی نسبت به تعدادی از کشورهای اروپایی و آمریکایی بیشتر گزارش نموده و کندی عاطفه را کمتر بیان نموده است تناقض دارد که شاید به دلیل تفاوت محیط فرهنگی و اجتماعی و خصوصیات دموگرافیک باشد.

در رابطه با تاثیر کار درمانی بر علائــم مثبت و منفی بیماران اسکیزوفرن نتایج نشان داد که کار درمانی بر علائم مثبت و منفی تاثیر مثبت دارد. میکائیلی نیز در تحقیق خویش به این نتیجه رسیده است که کار درمانی بر علائم مثبت و منفی بیماران اسکیزوفرن حاد موثر است . تحقیق مهرابی نیز نشان داده است آموزش مهارت های اجتماعی بر علائم مثبت و منفی موثر بوده و گام مهمی در بهبودی، کاهش علائم و افزایش سلامت روانی این بیماران می باشد . Buchain و همکاران نیز در تحقیق خود بر روی بیماران اسکیزوفرن مقاوم به درمان به این نتیجه رسیده اند که کار درمانی ترکیبی، با داروهای مناسب به بهبود وضعیت بیماران کمک می کند و این مسئله بخصوص در اجرای فعالیت های روزانه و ارتباطات بین فردی آنان موثر است . بروز علائم منفی در اسکیزوفرنیا از جمله اصلی ترین مشکلات موجود بر سر راه توانبخشی این دسته از بیماران محسوب می گردد. استفاده از داروهای مناسب جهت کاهش این علائم و انجام درمان های روانی اجتماعی و تسهیلات روانپزشکی جامعه نگر نقش کلیدی را در حل این معضل ایفا می نماید . علائم منفی ماننــــد واپس روی آشکار به رفتارهای بدوی، گوشه گیری و فقدان ارتباط، بی توجهی به نظافت فردی و قطع ارتباط با دنیای خارج مشکلات عدیده ای را برای بیمار و اطرافیان او ایجاد خواهد کرد و نیازمند مداخله مناسب است . همانطور که نتایج نشان داده است مداخله کار درمانی یک مداخله مناسب جهت درمان علائم مثبت بخصوص توهمات و رفتارهای غریب و علائم منفی بخصوص بی احساسی و بی ارادگی، اختلال توجه، فقدان لذت و اختلال تفکر بیماران اسکیزوفرن (غیر از عواطف نامتناسب) است. مداخله کار درمانی هر مداخله ای است که هدف آن قرار دادن بیمار در محیط اجتماعی بدون وابستگی به درمان دارویی است، کار درمانی بالینی با استفاده از فعالیت های روزانه روی یک محور به بهبود وضعیت بیمار کمک می کند و مثلث ارتباطی (فعالیت بیمار درمانگر) وضعیتی را خلق می کند و محیطی را گسترش می دهد که بیماران یادگیـــری و امکان بکارگیری نیرو را تجربه کرده و یک فضـــای بیمار گونه می تـــواند تبدیل به یک محیط خلاق و سازنده شود. بنابراین بیمار پی به محدودیت های خود برده و تعاملات اجتماعی اش را گسترش می دهد . با توجه به گستردگی علایم مثبت و منفی و از آنجائی که اسکیزوفرنی پرهزینه ترین اختلال روانی از نظر مخارج مستقیم درمان، نگهداری، فقدان کارآیی و هزینه های دیگر است و این بیماری عملکرد بیماران را شدیداً تحت تاثیر قرار داده و مختل می کند و عملکرد ضعیف هم نشان دهنده افزایش هزینه مراقبت از سلامتی، کاهش رضایت مصرف کنندگان از خدمات و افزایش نتایج درمانی زیان بار می باشد، می توان عملکرد اجتماعی فرد را با سایر درمان ها همراه ساخته و زمینـــه را برای بهبود شرایط فراهم سازد. لذا با توجه به نتایج تحقیق و تاثیر مثبت کار درمانی بر علائم مثبت و منفی بیماران اسکیزوفرن پیشنهاد می گردد برنامه های توانبخشی و از جمله کار درمانی در مورد این بیماران و به خصوص در بیمارستانهای روانــی مزمن اجرا گردد.

نتیجه گیری:

درمانهای غیر دارویی و از جمله کار درمانی می تواند یکی از روشهای موثر در جهت کاهش علائم مثبت و منفی بیماران اسکیزوفرنیک باشد.

نسرین فروزنده، نسرین اکبری، افسانه کاظمیان، علی حسن پور دهکردی، فرانک صفدری، مرضیه فروزنده، فاطمه دریس مربی گروه پرستاری - دانشگاه علوم پزشکی شهرکرد، مربی گروه مامایی - دانشگاه علوم پزشکی شهرکرد، کارشناس ارشد گروه مامایی- دانشگاه علوم پرشکی شهرکرد، کارشناس مامایی- مرکز بهداشت شهرستان شهرکرد، مربی گروه آمار و اپیدمیولوژی -دانشگاه علوم پزشکی شهرکرد.

منابع:

۱.گودرزی ایرج، پرتوی غلامرضا. مقایسه اثر کلوزاپین و هالوپریدول بر علائم مثبت و منفی در بیماران اسکیزوفرن مزمن. مجله دانشگاه علوم پزشکی شهر کرد. ۱۳۸۴، ۲(۷): ۱۵-۲۰.

۲.سادوک بنیامین جیمز. سادوک ویرجینیایات آلکوت. در کتاب: خلاصه روانپزشکی کاپلان. ترجمه: رفیعی حسن. سبحانیان خسرو. جلد دوم، تهران: انتشارات ارجمند. ۱۳۸۲، ۳۷-۲۷.

۳.Torres A, Mendez LP, Merino H, Moran EA. Improving social functioning in schizophrenia by playing the train game. Psychiatr Serv. ۲۰۰۲ Jul; ۵۳(۷): ۷۹۹-۸۰۱.

۴.Buchain PC, Vizzotto AD, Henna Neto J, Elkis H. Randomized controlled trial of occupational therapy in patients with treatment-resistant schizophrenia. Rev Bras Psiquiatr. ۲۰۰۳ Mar; ۲۵(۱): ۲۶-۳۰.

۵.Hellewell JS. Treatment-resistant schizophrenia: reviewing the options and identifying the way forward. J Clin Psychiatry. ۱۹۹۹; ۶۰)Suppl ۲۳): ۱۴-۹.

۶.سلحشور نوشین. نقش کار درمانی در آموزش مهارتهای اجتماعی به بیماران روانی. دومین کنگره سراسری پرستاری توانبخشی ۱۳۸۱، ۲۷.۷.Sorgaard KW, Hansson L, Heikkila J, Vinding HR, Bjarnason O. Predictors of social relations in persons with schizophrenia living in the community: a Nordic multicentre study. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. ۲۰۰۱ Jan; ۳۶(۱): ۱۳-۱۹.۸.Rector NA, Beck AT. Cognitive behavioral therapy for schizophrenia: an empirical review. J Nerv Ment Dis. ۲۰۰۱ May; ۱۸۹(۵): ۲۷۸-۸۷.

۹.میکائیلی بابک، تاثیر کار درمانی بر علائم و نشانه های اسکیزوفرنیا. دومین کنگره سراسری پرستاری توانبخشی. ۱۳۸۱، ۶۱.

۱۰.Sajatovic M, Ramirez LF. Rating scales in mental health. Ohio: Lexi Comp Inc; ۲۰۰۱. p: ۱۲۵-۳۵.

۱۱.احمد زاده غلامحسین، کریم زاده تقی. بررسی فراوانی نسبی علائم مثبت و منفی در بیماران اسکیزوفرنیای مزمن اصفهان. پژوهش در علوم پزشکی. ۱۳۸۱، ۱(۷): ۹-۱۲.

۱۲.Liberman RP, Wallace CJ, Blackwell G, Kopelowicz A, Vaccaro JV, Mintz J. Skills training versus psychosocial occupational therapy for persons with persistent schizophrenia. Am J Psychiatry. ۱۹۹۸ Aug; ۱۵۵(۸): ۱۰۸۷-۹۱.

۱۳.Bell M, Bryson G, Greig T, Corcoran C, Wexler BE. Neurocognitive enhancement therapy with work therapy: effects on neuropsychological test performance. Arch Gen Psychiatry. ۲۰۰۱ Aug; ۵۸(۸): ۷۶۳-۸.

۱۴.Blanchard JJ, Cohen AS. The structure of negative symptoms within schizophrenia: implications for assessment. Schizophr Bull. ۲۰۰۶ Apr; ۳۲(۲): ۲۳۸-۴۵.

۱۵.Al-Issa I. Cross-cultural studies of symptomatology in schizophrenia. Can Psychiatr Assoc J. ۱۹۶۸ Apr; ۱۳(۲): ۱۴۷-۵۷.۱۶.مهرابی طیبه، بررسی تاثیر آموزش مهارت های اجتماعی بر علائم مثبت و منفی بیماران اسکیزوفرن مراجعه کننده به مراکز روانپزشکی اجتماعی شهر اصفهان. همایش سراسری ارتقا بر سلامتی. دانشکده پرستاری و مامایی زنجان. ۱۳۸۳، ۳۰.

۱۷.Eklund M, Hansson L, Bejerholm U. Relationships between satisfaction with occupational factors and health-related variables in schizophrenia outpatients. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. ۲۰۰۱ Feb; ۳۶(۲): ۷۹-۸۳.

۱۸.حسینی منیر. نقش مراقبت و آموزش های پرستاری در درمان و افزایش توانمندی های بیماران اسکیزوفرن مزمن. دومین همایش سراسری پرستاری- مامایی و پیراپزشکی کرمانشاه. ۱۳۸۱، ۶.

تاثیر کار درمانی بر علائم و نشانه های بیماران اسکیزوفرنیک

مقدمه:

هــــذیان (Delusion)

توهم (Hallucination)

تکلم آشفته (Disorganised speech)

رفتار آشفته (behavior Disorganised)

علایم منفی (symtoms Negative) ضروری است .

در بیماران نوع ۱ عمدتا علائم مثبت که عبارتند از:

در بیماران نوع ۲ عمدتاً علائم منفی که عبارتند از:

روش بررسی:

یافته ها:

بحث:

نتیجه گیری:

مطالب مشابه :

نمونه سوالات قالی بافی و گلیم بافی

برنامه آزمون قالی بافی، آشپزی

آزمون عملی قالیبافی-مربوط به کتبی 14/11/90

آزمون عملی قالیبافی

آزمون عملی مجدد

معرفی آموزشگاه های آزاد وابسته به آموزش فنی و حرفه ای کشور

نتایج آزمون سراسری سال 1386

کلمات کلیدی

تاثیر کار درمانی بر علائم و نشانه های بیماران اسکیزوفرنیک