عفونتهای مجاری ادراری و تشخیص آنها

- عفونت پيشابراه (Urethritis): بيماران مبتلا معمولا با علائم
سوزش ادراري و تكرر ادراري مراجعه ميكنند. عفونت پيشابراه يك عفونت شايعي است و بدليل اينكه كلاميديا تراكوماتيس، نايسريا گنوره و تريكوموناس واژيناليس ازعلل شايع اورتريت ميباشند ميتوان آنرا يك نوع بيماري منتقله از راه جنسي نيز تلقي كرد(4).

2- عفونت مثانه (Cystits) : علايم آن بصورت سوزش ادرار، تكرر و احساس شديد دفع ادرار ميباشد.اغلب اين بيماران درد و حساسيتي در نواحي زير ناف احساس ميكنند. گاهي ادرار بيماران كاملا خوني ميشود.

3- عفونت كليه (Pyelonephritis): التهاب وعفونت پارانشيم، كاليس ولگنچه كليه ميباشندكه اغلب منشاء باكتريايي دارد. بيماران با علايم تب، لرز، استفراغ و درد پهلوها مراجعه ميكنند. گاهي نيز با سوزش و تكرر ادرار همراه است 40% بيماران مبتلا به پيلونفريت حاد دچار باكتريمي ميگردند.

4- سندرم اورترال حاد(Acute urethral syndrome ) :

در زنان جوان و فعال از نظر جنسي شايعتر بوده و با سوزش
وتكررادرارهمراه است وكشت ادرارحاوي كمتر از *CFU/mL105 ارگانيسم ميباشد. معمولا" 90% اين بيماران پيوري دارند.

روش هاي جمع آوري ادرار جهت كشت :

1) نمونه مياني ادرار: يك روش غير تهاجمي است كه براي حصول نتايج مطلوب خصوصاً در خانم ها نيازمند آموزش دقيق است. آموزش ها بويژه ازطريق تصاويرنصب شده موثرتر ميباشند. وسايل لازم عبارتندازظروف استريل،گاز يا پنبه استريل، صابون مايع و آب ولرم . ابتدا بيمار دست ها را با آب و صابون شسته و خشك مينمايد . نواحي اطراف پيشابراه (چين هاي لبي، وولوا وگلانز) راباصابون (دترژنت ضعيف ) تميز كرده و سپس با آب ولرم بخوبي شستشو ميدهد.بلافاصله با گاز يا پنبه استريل محل
مورد نظررا خشك ميكند. چين هاي لبي و يا گلانز ( در صورت ختنه نشدن ) را باز كرده و شروع به ادراركردن مينمايد. قسمت اول ادرار را دور ريخته و قسمت مياني ادرار را داخل ليوان استريل جمع آوري ميكند سپس درب ظرف را بسته و به آزمايشگاه تحويل

ميدهد. از ماده ضد عفوني كننده (آنتي سپتيك ) هرگز استفاده نگردد و ناحيه تميز شده اطراف پيشابراه و همچنين داخل ظرف استريل ادرار نبايد لمس گردد. در صورت ناتواني بيماران بالغ و يا
نوزادان و كودكان در تهيه نمونه مياني ادرار، كليه مراحل ذكر شده با كمك پرستار و مادر كودك انجام ميگيرد(5).

2) آسپيراسيون سوپراپوبيك (فوق عانه):

كمترين ميزان آلودگي را داشته و به خصوص در كودكان ، نوزادان نارس و زنان حامله كاربرد دارد . شرط اصلي براي انجام آن پر بودن مثانه است. ابتدا پوست در بالاي عانه ضد عفوني ميشود و سرنگ وارد مثانه شده و ادرار آسپيره ميگردد (شکل2).

3) افراديكه كاتتر(سوند) ادراري ثابت دارند :

هرساله به تعداد افراديكه نياز به سوند ادراري ثابت دارند، افزوده
ميشود.بيماران درنهايت دچارباكتريوري شده و مستعد عفونت هاي
وخيم ميگردند. در اين روش ابتدا پرسنل درماني دستكش استريلي بدست كرده و لوله كاتتر را كلامپ ميكنند . ديواره كاتتر با اتانول 70% استريل شده و با كمك سرنگي ، ادرار آسپيره ميشود(3) . نمونه ادرار داخل كيسه جهت بررسي ميكروب شناسي مناسب نيست زيرا احتمال آلودگي وجود دارد ( شکل3) .

شکل( 2 ) آسپیراسیون سوپراپوبیک

شکل(3 )نمونه گیری از سوند ادراری

4) روش كيسه (urine bag):

اين روش بيشتر در كودكان كاربرد دارد. پرينه و اطراف پيشابراه را با آب و صابون تميز و بلافاصله آنرا خشك كرده و كيسه پلاستيكي استريلي را به ناحيه پرينه مي چسبانند. به محض ادرار كردن كيسه ادرار برداشته ميشود. اگر بيمار پس از 20 دقيقه ادارار نكرد، كيسه برداشته شده و پرينه دوباره با روش ياد شده پاك ميگردد . توصيه ميشود از كيسه ادرار جديدي استفاده گردد. بهتر است كودك در وضعيت ايستاده قرار گيرد تا احتمال تماس ادرار با واژن كم شود. اگر دقت شود ميتوان با اين روش نمونه قابل قبولي بدست آورد اما متاسفانه احتمال آلودگي وجود دارد و در حدود 10% نمونه هاي ادرار اطفال سالمي كه با اين روش تهيه ميشود حدود CFU/mL50000 باكتري دارد. در واقع نتيجه منفي كشت در اين روش ارزشمند تر از نتيجه مثبت آن است. در صورت مثبت شدن كشت بايستي با روش جمع آوري ديگري تكرار شود ( مانند كاتتريزاسيون و سوپراپوبيك )(1) .

5) كاتتريزاسيون مستقيم پيشابراه :

پوشيدن دستكش استريل ولوبريكيت كردن(با استفاده ازژل )كاتتر الزامي است. ابتدا ناحيه پرينه و پيشابراه با بتادين تميز شده و يك كاتتر ادراري با اندازه مناسب وارد مجراي پیشابراه ميگردد. چند قطره اول ادرار دور ريخته شده و بقيه ادرار در ظرف استريل مناسب جمع آوري ميشود. نتيجه كشت كمي ، زماني مثبت گزارش خواهد شد كه كه تعداد كلني بالاي 50000 باشد. اين روش اغلب در اطفال و قبل از شروع مصرف آنتي بيوتيك و همچنين زماني كه مقدار ادرار اندكي در مثانه باشد بكار ميرود (2و4) .

6)روش نمونه گيري خاص:

براي شناسايي لپتوسپيرا در 3-2 هفته اول عفونت ميتوان ادرار را در عرض كمتر از 15 دقيقه پس از نمونه برداري، با ميكروسكوپ زمينه تاريك مورد بررسي قرار داد. در مورد شيستوزوما هماتوبيوم (Schistosoma haematobium) ميتوان چند قطره آخر ادرار صبحگاهي را كه پس از ورزش بدست آمده است، انتخاب كرد. براي شناسايي ميكوباكتريوم توبركلوزيس سه نمونه ادرار مياني صبحگاهي در سه روز پياپي لازم است(1و5) .

انتقال نمونه :

از آنجائيكه ادرار محيط مناسبي براي رشد باكتريهاست و همچنين با توجه به انجام كشت كمي ادرار، بايستي تمامي نمونه هاي ادرار ارسال شده به آزمايشگاه در عرض 2 ساعت كشت داده شوند و اگر امكان كشت نبود بايد نمونه هاي ادرار در يخچال ◦c 4 نگهداري شوند. زمان نگهداري در يخچال نبايد بيش از 24 ساعت بوده و نمونه هاي ادرار پس از 48 ساعت فاقد ارزش كشت ميباشند. نمونه ادرار صبحگاهي براي كشت مناسب است و از بيمار خواسته ميشود كه شب هنگام ادرار نكند.درصورتيكه اخذ ادرار صبحگاهي امكانپذير نباشد، بهتر است نمونه گيري پس از 2 ساعت از آخرين دفع ادرار صورت گيرد. تعدادي مواد محافظت كننده (مانند اسيد بوريك، گليسرول، سديم فورمات ) وجود دارد كه ميتواند باكتري هاي موجود در ادرار را ( بدون نياز به يخچال ) تا يك شبانه روز حفظ كند. كيت هاي حاوي مواد محافظت كننده ادرار ساخته شده اند ولي هيچ ارجحيت خاصي نسبت به نگهداري در يخچال ندارند(4و5).

روشهاي غربالگري( Screening Procedures )

حدود60 تا 70 درصد از نمونه هاي ادراري ارسال شده به آزمايشگاه فاقد عوامل اتيولوژيك بوده و يا آلوده ميباشند (1 ). براي تعيين سريع UTI‌، انواع مختلفي از روشهاي غربالگري وجود دارد كه براي تشخيص سريع ، بدون نياز به كشت ميتوان از آنها استفاده نمود. متداولترين روش هاي غربالگري عبارتند از :

1- رنگ آميزي گرم : رنگ آميزي گرم ،آسانترين، ارزا نترين و

احتمالاً حساسترين و قابل اعتماد ترين روش غربالگري جهت شناسايي نمونه هاي ادرار حاوي CFU/mL 105 ميكرو ارگانيسم مي باشند.

در اين روش ، ابتدا ادرار سانتريفوژ نشده را بخوبي بهم زده ، سپس يك قطره از آن راروي لام تميز قرار داده و در مجاورت هوا
خشك ميكنند. بعد از ثابت كردن گسترش آنرا با روش گرم رنگ آميزي نموده و با بزرگنمايي 1000 حداقل 20 ميدان ميكروسكوپي
را جهت مشاهده ميكرو ارگانيسم ها ، لكوسيت هاي پلي مورفو نوكلوئر و سلولهاي اپي تليال بررسي ميكنند. وجود يك باكتري در هر ميدان ، نشان دهنده حداقل 105 باكتري در هر ميلي ليتر ادرار ميباشد. مشاهده شدن حداقل يك لكوسيت در هر ميدان ميكروسكوپي دلالت بر UTI است.

در نمونه هاي ادراري كه فاقد باكتري و يا لكوسيت هستند از نظر UTI منفي بوده و نيازي به كشت آنها نميبا شد (5) . در نمونه ادرار بانوان وجود تعداد زياد سلولهاي اپي تليال همراه با باكتري و يا بدون باكتري نشان دهنده آلوده شدن نمونه با فلور طبيعي است كه ضمن گزارش نتيجه رنگ آميزي گرم بايد نمونه اي ديگر درخواست شود . آزمايشگاه در موارد ضروري بايد نتيجه رنگ آميزي گرم را گزارش كرده و نتيجه كشت را بعداً گزارش نمايد .

2- پيوري ( pyuria )

پيوري نشان دهنده عفونت است. تعداد لکوسیتهای چند
هسته اي( PMN )دفع شده در هر ساعت بداخل ادرار، بهترين شاخص تعيين وضعيت بيماري است. بيماراني كه 400000 PMN ‌در هر ساعت به داخل ادرار دفع ميكنند دچار UTI ميباشند. وجود حداقل تعداد 8 عدد PMN ‌در هر ميلي ليتر ادرار كه با هموسيتومتر شمارش ميشود ميتواند دليل عفونت باشد. دراغلب آزمايشگاهها امكان انجام شمارش با هموسيتومتر وجود ندارد. با بررسي رسوب ادرار سانتريفوژ شده نميتوان بخوبي تعداد دقيق PMN در ادرار را مشخص كرد. از طرفي پيوري ممكن است با ساير بيماريها مانند واژينيت در ارتباط باشد (4و5 ) .

اندكس هاي غير مستقيم :

براي تعيين پيوري و باكتريوري، آزمايشهاي مختلف غربالگري با استفاده از آنزيم هاي توليدي باكتريها و آنزيم هايPMN در ادرار معرفي شده اند كه بشرح زير ميباشند :

1- آزمايش احياي نيترات :

در آزمايش احياي نيترات ، وجود نيتريت در ادرار بعنوان وجود UTI تلقي ميشود. آنزيم هاي احيا كننده نيترات به نيتريت از طرف اغلب پاتوژنهاي شايع UTI‌توليد ميگردد. اين آزمايش با وارد كردن نوار اختصاصي به داخل ادرار انجام ميگيرد كه ميتواند همزمان وجود لكوسيت استراز كه از طرف PMN توليد مي شود را نيز مشخص كند . بايستي توجه داشت در اين روش در صورت تاخير درانتقال نمونه بعلت رشد ميكرو ارگانيسم ها احتمال واكنش مثبت كاذب وجود دارد. از طرفي آزمايش احياي نيترات در مواردي كه تعداد باكتري كمتر از CFU/mL 105 است، قابل اعتماد نيست(1) .

2-آزمايش لكوسیت استراز:

لكوسيت هاي چند هسته اي (PMN) توليد لكوسيت استراز ميكنند. وجود لكوسيت استراز در ادرار نشان دهنده وجود UTI ميباشد. با آزمايش نواري ساده و ارزان به سرعت ميتوان وجود استراز را در ادرار نشان داد ولي اين روش در موارد سندرم اورترال حاد ، حساسيت كافي ندارد (4و5) .

3- كاتالاز:

آنزيم كاتالاز بجز استرپتوكوكها و انتروكوكها، اغلب توسط عوامل پاتوژنUTI توليد ميشود. با استفاده از كيت API- Uriscreen مقدار 5/1 تا 2 ميلي ليتر از ادرار به لوله حاوي سوبستراي دهيدراته اضافه ميشود 0 سپس به آن پر اكسيد هيدروژن اضافه كرده ومخلوط ميكنند. توليد حباب در سطح مايع ، مثبت تلقي ميگردد. مطالعات اخير، اختلاف چنداني بين اين روش با روش نواري لكوسيت استراز نشان نميدهد(4).

4- سيستم هاي خودكار و نيمه خودكار :

انواع مختلفي از سيستمهاي خودكار و يا نيمه خودكار، با كشت و بدون كشت معرفي شده اند. در اين روشها ، با استفاده از متد هاي مختلفي ميتوان وجود لكوسيتها و باكتريها را در ادرار نشان داد. درسيستم هاي مذكور، تشخيص بر اساس تغيير رنگ معرف بعلت برخورد با ارگانيسم هاي موجود در ادرار جذب شده به فيلتر اختصاصي و يا در لوله هاي حاوي نمونه مي باشد.

تشخيص در اين سيستمها متكي به روشهاي بيولومينسانس است. در سيستم هايي كه نياز به كشت دارند، امكان شمارش كلني ميكرو ارگانيسم هاي رشد كرده در چاهك هاي اختصاصي توسط كامپيوتر و تكنيك فتومتري ميسر شده است. در سيستم هاي مذكور نتايج مثبت كاذب و منفي گزارش گرديده و لذا استفاده ازآنها بصورت عمومي توصيه نميشود.

نكات مورد توجه در روشهاي غربالگري :

بطور كلي روشهاي غربالگري در مواردي كه تعداد ميكروارگانيسم ها بيشتر از CFU /mL105 باشند ، توصيه ميشوند. بنابراين درمواردي كه نمونه ادرار ، بطريق آسپيراسيون سوپراپوبيك ، كاتتريزاسيون يا سيستوسكوپي دريافت شده است ، نميتوان از روشهاي غربالگري استفاده نمود. همچنين از اين روشها براي بيماران با علائم باليني مانند خانمهاي جوان بافعاليت جنسي كه شمارش كلني 1000-100 هستند و يا در موارد سندرم اورترال
حاد نمي توان استفاده نمود (1) .شايان ذكر است كه در بيماران علامت دار UTI بايد كشت ادرار انجام شود و تستهاي غربالگري به تنهايي ارزش تشخيص ندارند .در ضمن در بيماران بدون علائم
UTI كه حائز يكي از شرايط زير باشند كشت ادرار الزامي است:
1 - حاملگي

2- باکتریمی با منشاء ناشناخته

3- انسداد سيستم ادراري

4- پیگيري بيماران با كاتتر دائم

5- پیگيري درمان عفونت ادراري قبلي

كشت ادرار :

جهت تشخيص عوامل UTI بايد ادرار كشت داده شود، نكته مهمي

كه بايد در اين خصوص مد نظر باشد ، مقدار مورد نياز ادرار براي كشت ميباشد. در حال حاضر اغلب آزمايشگاهها براي كشت ادرار از لوپ كاليبره شده (Calibrated loop ) استفاده ميكنند كه درآن حجم معيني از ادرار توسط لوپ پلاتيني و يا پلاستيكي يكبار مصرف برداشته ميشود. از ساير روشهاي رايج ميتوان به روش Filter- Paper- Dip - Strip اشاره كرد كه در آن از نوار كاغذي صافي با ابعاد مشخص استفاده ميگردد 0 در اين روش كاغذ صافي استريل مستطيلي شكل را در ادرار فرو برده و بر روي محيط كشت داخل پليت انتقال ميدهند و با توجه به رشد باكتريها آن را بررسي ميكنند. البته روش رايج در اغلب آزمايشگاههاي جهان استفاده از لوپ كاليبره شده ميباشد (4و5) .

كشت ادرار بطريق لوپ كاليبره شده بطريق زير انجام ميگيرد:

1- ابتدا لوپ را روي شعله استريل كنيد و سپس آنرا با فاصله كمي از شعله نگهداريد تا كاملا خنك شود.

2-ظرف ادرار را به آرامي و بصورت دايره اي تكان دهيد تا نمونه ادرار داخل بخوبي مخلوط شود . سپس در كنار شعله درب آنرا برداريد .

3- لوپ استريل و خنك شده را بطور عمودي از جايي كه حبابهاي هوا وجود نداشته باشند وارد نمونه ادراركنيد ( شکل 4) .

4- لوپ پر از ادرار را خارج نموده و بصورت خطي مستقيم در امتداد يك قطر بر سطح محيط كشت آگار خوندار كشيده و سپس در روي محيط با حركات منظم زيگزاك عمل تلقيح را انجام دهيد (شکل 5) .

5- لوپ را مجدداً وارد نمونه ادرار كرده و يك لوپ پر از آنرا برداشت كنيد و به روي محيط كشت مكانكي آگار (بدون كريستال ويوله ) انتقال داده و به منظور ايزولاسيون آن را به روش Streaking كشت دهيد.

6- پليت ها را در ◦c35 به مدت يك شب انكوبه کنید ، البته نمونه هايي كه در انتهاي روز كشت داده شده اند ممكن است نيازمند به انكوباسيون بمدت 24 ساعت ديگر نيز باشند .

7- تعداد كلني هاي قابل رويت درمحيط كشت بلاد آگار با توجه به

حجم لوپ بكار رفته شمارش ميشود ( اگر حجم لوپ 01/0 ميلي ليتر باشد تعداد كلني صد برابر و اگر 001/0 ميلي ليتر باشد هزار برابر آن درنظر گرفته ميشود ).

توسط اين دو محيط( بلاد آگار و مكانكي آگار ) امكان افتراق باسيلهاي گرم منفي ، استافيلوكوكها ، استرپتوكوكها و انترو كوكها فراهم مي شود ولي در برخي موارد، رشد انتروكوكها و ساير استرپتوكوكها ممكن است بعلت رشد بيشتر گونه هاي انترو باكترياسه نامشخص باشد. بهمين دليل بعضي از آزمايشگاهها از محيط انتخابي براي رشد باكتريهاي گرم مثبت مانند محيط كلمبيا كوليستين ناليديكسيك اسيد آگار ( CAN) و يا فنيل اتيل الكل آگار(PEA) نيز استفاده ميكنند. باتوجه به مشخصات كلني هاي ايجاد شده ميتوان جنس و گونه ميكرو ارگانيسم ها را نيز توسط محيط هاي افتراقي و آزمايشهاي تشخيصي، معين كرد (2و1).

تفسير نتايج كشت :

عفونتهاي UTI ممكن است بدون علامت بوده و يا داراي علائم خفيف و يا شديد باشند. در تفسير نتايج آزمايشگاهي بايد وضعيت باليني بيمار نيز مد نظر قرار گرفته شود. مهمترين مشكل تفسير كشت ادرار ، امكان آلوده شدن نمونه با فلور طبيعي مانند گونه هاي انتروباكترياسه است. اصول عمومي تفسير نتايج كشت ادرار در جدول 2 خلاصه شده است (4) .

آنتي بيو گرام(Susceptibility testing ) در UTI :

اين تست بمنظور ارزيابي حساسيت يا مقاومت باكتريهاي پاتوژن جداشده از عفونتهاي مجراي ادراري بيماران سرپايي و بويژه بستري شده دربيمارستان يا باسابقه عود عفونت درمجراي ادراري ، با استفاده از ديسك هاي منتخب آنتي بيوتيك ها و به روش استاندارد كيربي باير(Kirby-Bauer)در آزمايشگاه هاي تشخيص طبي انجام ميگيرد.

تجويز داروي مناسب و موثر در UTI برحسب موقعيت خاص بيماران از قبيل بستري شدن يا سرپايي بودن، سن، جنس، نوع عفونت و وضعيت فيزيولوژيكي آنان مانند حاملگي و غيره ، متفاوت بوده و بهتر است بر اساس نتايج تست حساسيت آزمايشگاهي انجام گيرد، گرچه گاهي پزشكان معالج برحسب اطلاعات موجود و حدس باليني ، آنتي بيوتيك موثر را قبل از دريافت نتيجه تست حساسيت ، تجويز مينمايند ولي بايد توجه نمود كه اين اطلاعات نيز در سايه ارايه مستمر نتايج آنتي بيوگرام در قالب آمار ساليانه يا ماهيانه آزمايشگاهها بدست آمده اند(5تا8) .

شکل4: روش وارد کردن لوپ استاندارد بداخل ادرار (ازبرداشت نمونه . . توسط لوپ اطمینان حاصل کنید )

شکل 5 :روش کشت نمونه ادرار در سطح بلا دآگار گار آگاتوسط لوپ استاندارد به منظور بدست آوردن کلنی های ایزوله و شمارش آنها

جدول 2 : اصول عمومي تفسير نتايج كشت ادرار در آزمايشگاه

نتايج كشت نوع نمونه ادراري / وضعيت باليني عملكرد آزمايشگاه

يك نوع پاتوژن ويا ادرار مياني/پيلو نفريت ، سيستيت حاد ، باكتري يوري تعيين گونه / آنتي بيو گرام دو نوع پاتوژن ، هركدام بدون علامت ، ادرار كاتتريزه

CFU/mL) 104 ( ≥

يك نوع پاتوژن ( CFU/mL 103 ≥ ) ادرار مياني/ مردان با علائمUTI ، ادرار كاتتريزه تعيين گونه /آنتي بيو گرام

و سندرم اورترال حاد

رشد بیش ازسه نوع ميكرو ارگانيسم بدون

رشد غالب يك ميكرو ارگانيسم ادرار مياني ادرار كاتتريزه آلودگي / درخواست نمونه دیگر

رشد 2يا 3 ميكرو ارگانيسم و ادرار مياني تعيين گونه و آنتي بيو گرام ميكرو ارگانيسم

رشد غالب يك ميكرو ارگانيسم غالب / تعيين گونه ديگر ميكرو ارگانيسم ها

و رشد ديگر ميكرو ارگانيسم ها ( CFU/mL 104>)

رشد هر نوع ميكرو ارگانيسم نمونه گيري با روشهاي جراحي تعيين گونه / آنتي بيو گرام

CFU/mL)102 ≤ ) و آسپيراسيون سوپرا پوبيك

1-در موارد جداسازي استافیلوکوکوس اورئوس هرتعداد باكتري ايزوله شده با ارزش بوده و بايد آنتي بيوگرام شود.

2- رشد مخمر ها به هر تعداد بايد به پزشك گزارش شود.

3- در صورت عدم رشد باكتري در محيط كشت و اطمينان از وجودUTI بيمار بايد ازجهت عفونتهاي مايكو باكتريايي ، باكتريهاي بي هوازي و ديگر ميكرو ارگانيسم ها بررسي شود .

در آنتي بيو گرام علاوه بر نكات مذكور ، مواردي همچون نوع و محل عفونت ، نوع باكتري ايزوله شده ، آنتي بيوتيك هاي انتخابي براي هرميكروارگانيسم پاتوژن ، آنتي بيوتيك تجويز شده و مورد نظر پزشك معالج را نيز بايد لحاظ نمود . آنتي بيوتيك هايي كه معمولاً در درمان انواع عفونت هاي ادراري مورد استفاده قرار ميگيرند و مآلاً در آنتي بيوگرام نيز بايد به آنها توجه نمود در جدول 3 ذكرشده اند (8،5تا11).

مطابق بررسيهاي متعدد ، انتروباكترياسه و بويژه ” اشريشيا كلي “عامل اغلب عفونتهاي مجاري ادراري محسوب ميشوند(12،7،6و13). به ميكرو ارگانيسم هاي شايع و نيزآنتي بيوتيك هاي رايج مورد استفاده در درمان وآنتي بيوگرام آنها در قالب جدول 4 اشاره شده است(7،6و9).

نوع عفونت	آنتي بيوتيك
سيستيت (درخانم ها )	تري متوپريم، كوتريموكسازول ( تري متوپريم – سولفامتوكسازول )، نيترو فورانتوئين، كوآموكسي كلاو، ( آموكسي سيلين + كلاولانات ) ، سفيكسيم ، سفالكسين ، تتراسايكلين نور فلوكساسين ، افلوكساسين ، سيپرو فلو كساسين
پيلو نفريت	تري متو پريم ، كوتريموكسازول ، سيپرو فلوكساسين ، سفازولين ، سفالكسين ، كوآموكسي كلاو جنتا ميسين ، سفالوسپورين نسل سوم ( نظير سفتازيديم ،سفيكسيم ، سفترياكسون ) ، آزترونام ، ايمي پنم
چ پروستاتيت	تري متو پريم ، كوتريموكسازول ، سيپروفلوكساسين ، سفالوسپورين نسل سوم ، جنتاميسين ، مزلوسيلين
UTI در نوزادان و كودكان كم سن و سال	آمپي سيلين و جنتاميسين ، كوتريموكسازول ، سفالكسين
UTI در كودكان بزرگتر	آمپي سيلين ، جنتاميسين ، سفو تاكسيم يا سفترياكسون ، كوتريموكسازول ، سفالكسين
عفونتهاي مكرر و مزمن	تري متو پريم ، كوتريموكسازول ، نيتروفورانتوئين ، نورفلوكساسين ، سيپروفلوكساسين
UTI در دوران حاملگي	پني سيلين ها (نظير آموكسي سيلين ) ، كو آموكسي كلاو ، سفالوسپورين ها ( نظير سفيكسيم ، سفالكسين ) كوتريموكسازول، ترومتامول ، آزترونام ، فسفو مايسين ، نيتروفورانتوئين ( در عود عفونت )جججج

جدول 3 – آنتی بیوتیک های مورد استفاده در درمان عفونتهای دستگاه ادراری

جدول 4: باكتري هاي شايع جدا شده از عفونتهاي مجراي ادراري و آنتي بيوتيك هاي رايج در درمان و آنتي بيوگرام آنها

باكتري	داروي انتخابي اول	دارو هاي جايگزين
اشريشيا كلي	فلوروكينولون*(نظيرسيپروفلوكساسين یا لووفلوكساسين) سفالوسپورين نسل اول نظير( سفالكسين )، نيترو فورانتوئين	كوتريموكسازول،فسفومايسين، پني سيلين و يك مهاركننده آنزيم پني سيليناز يا يك آمينوگليكوزيد (نظير جنتاميسين ) و آزترونام
انترو باكتر ها	كوتريموكسازول ، ايمي پنم ، مروپنم	آمينوگليكوزيد(نظيرجنتاميسين) ، فلوروكينولون (نظير سيپروفلوكساسين )، پني سيلين وسيع الطیف (نظيرتيكارسيلين،پيپراسيلين،مزلوسيلين يا آزلوسيلين )
پروتئوس ميرابيليس	آمپي سيلين يا آموكسي سيلين	آمينوگليكوزيد ، فلوروكينولون سفالوسپورين ، كوتريموكسازول


ساير پروتئوس ها ، مور گانلاها و پروويدانسياها	سفالوسپورينهاي نسل سوم ( نظير سفوتاكسيم، سفتي زوكيسم ، سفترياكسون ، سفتازيديم ) ، و نسل چهارم (سفپيم)	آمينوگليكوزيد، ايمي پنم ، كوتريموكسازول ، فلوروكينولون ، آزترونام ، پني سيلين + مهار كننده بتا لاكتا ماز

بقیه جدول در صفحه بعد

دنباله جدول 4:

باكتري	داروي انتخابي اول	داروهاي جايگزين
كلبسيلاها	سفالوسپورين	كوتريموكسازول ، آمينوگليكوزيد ، ايمي پنم يا مروپنم ، مزلوسيلين ، پيپراسيلين ، آزترونام ، فلورو كينولون ( نظير سيپرو فلوكساسين يا افلو كساسين )
سراشياها	سفالوسپورين نسل سوم	كوتريموكسازول، آمينوگليكوزيد، فلوروكينولون، ايمي پنم يا مروپنم ، آزترونام
سودوموناس آئرو جينوزا	آمينوگليكوزيد (نظير جنتاميسين ، توبرامايسين ، آميكاسين ، نتيلمايسين) ، ± پني سيلين ضد سودوموناس(نظير تيكارسيلين ، مزلوسين، پيپراسيلين )	سفتازيديم ± آمينوگليكوزيد ، ايمي پنم يا مروپنم ±آمينوگليكوزيد، آزترونام ± آمينوگليكوزيد ، سيپروفلوكساسين ± پيپراسيلين يا سفتازيديم يا سفپيم كلينافلوكساسين ، تروافلوكساسين
اسينتو باكترها	ايمني پنم يا مروپنم	مينوسيكلين ، كوتريموكسازول ، داكسي سايكلين ، آمينوگليكوزيد ، پيپراسيلين ، فلوروكينولون ، سفتازيديم
استافيلو كوك ها	وانكومايسين ، ريفامپين ، جنتاميسين ، پني سيلين G يا پني سيلين هاي مقاوم به پني سيليناز( نظير نفسيلين ، اگزاسيلين ،كلوگزاسيلين ، ديكلوگزاسيلين ) ، سفالوسپورين ( نظير سفالكسين )	كوتريموكسازول ، مينوسيكلين ، فلوروكينولون (نظير لووفلوكساسين ، اسپار فلوكساسين، سيپروفلوكساسين، تروافلوكساسين )، نيتروفورانتوئين ، كليندامايسين ، آموكسي كلاو ، تيكارسيلين ، كلاولانيك اسيد ، آمپي سيلين ، پيپراسيلين ، ايمي پنم ، مروپنم
استرپتوكوك ها	پني سيلين ، آمپي سيلين ، آموكسي سيلين	اريترومايسين ، سفالوسپورين ، وانكومايسين ، كليندامايسين، آزيترو مايسين، كلاريترومايسين ، كوتريموكسازول
انترو كوك ها	جنتاميسين + آمپي سيلين يا وانكومايسين	آموكسي سيلين ، نيترو فورانتوئين ، كوئينوپريستين ، دالفو پريستين ، لينزوئيد

٭ كينولون هاي اوليه نظيرناليديكسيك اسيد ، اوكسولينيك اسيد و سينوكساسين ؛ فقط به عنوان ضد عفوني كننده ادراري سودمند واقع ميشوند ،درحالي كه مشتقات فلوئوري آنها نظير نورفلوكساسين،سيپرو فلوكساسين ، ُافلوكساسين ، ِلوو فلوكساسين ، گاتي فلوكساسين ، و موكسي فلوكساسين، اثر ضد ميكروبي بيشتر و سميت كمتري دارند و به غلظت هاي موثر در ماني در خون و ساير بافت هاي بدن نيز ميرسند.

References:

1- Feigin RD, Demmler GK. Textbook of Pediatric Infectious Diseasis. 5 th ed. Saunders company 2004, Vol 1, pp:541-7

2- Murray PR, Rosenthal KS, Kobayashi GS. Medical Microbiology, 4th edition, Mosby company, USA, 2002

3- Mims C, Walkelin D, Play fair J. Medical Microbiology, 3th ed. Mosby Company, USA, 2004, pp: 241 -8

4- Forbes BA, Sahm DF, Weissfeld AS: Bailey and Scott’s Diagnostic Microbology, 11 th ed, 2002, Mosby . USA , pp:927-938

5- Vandepitte J et al; Basic Laboratory Procedures in Clinical Bacteriology, 2 nd ed, 2003, WHO, Geneva, pp:36- 97

6- Chambers HF; Antimicrobial agetns. In : Goodman and Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics, 10 th ed. Hardman JG, Limbird LE (editors). McGraw-Hill, 2001, pp:1151, 1152, 1171, 1188

7- Struthers JK, Westran RP: Clinical Bacteriology, Manson Publising Ltd. UK, 2003, pp: 141,142

8- Thomas JG: Urinary Tract Infetions. In: Text book of Diagnostic Microbiology, 2nd ed. Mahon CR, Manuselis G(editors ). W.B .Saunders Company, USA, 2000, pp: 1011-1031

9- Reese RE, Betts RF, Gumustop B: Handbook of Antibiotics, 3rd ed. Lippincott Williams and Wilkins, 2000, pp:89-105

10- Maclean AB: Urinary tract Intection in Pregnancy, Int J Antimicrob Agents, 2001, 17: 273-275

11- Krcmery S, Hormec J, Demesova D : Treatment of Lower Urinary Thract Infetion in Pregnancy, Int J Antimicrob Agents, 2001, 17:279-280

12- Stamm WE: Urinary Tract Infection and Pyelonephritis. In: Harrison’s Principles of Internal medicine, 16th ed, vol 3, Kasper DL et al (editors). McGraw

عفونتهای مجاری ادراری و تشخیص آنها

مطالب مشابه :

صفات بیوشیمیایی آنتروباكترياسه ها

معرفی خانواده انتروباکتریاسه enterobacteriacea

محیط های کشت افتراقی

محیط های کشت افتراقی

پروتئوس(انتروباکتریاسه)

عفونتهای مجاری ادراری و تشخیص آنها

تشخیص آزمایشگاهی عفونت دستگاه گوارش

همه چیز درباره شیگلا

آنزیم کاتالاز و انواع آن