پنومونی وابسته به ونتیلاتور

مقدمه

پنومونی التهاب پارانشیم ریه در اثر عفونت می باشد.پنومونی وابسته به ونتیلاتور، یکی از انواع پنومونی است که در 48 یا 72 ساعت پس از لوله گذاری داخل تراشه در بیماران رخ می دهد. بنابراین پنومونی وابسته به ونتیلاتور جزئی از عفونت بیمارستانی است که 24 ساعت بعد از پذیرش بیمار در بیمارستان روی می دهد. این بیماری رایج ترین و کشنده ترین عفونت بخش مراقبت ویژه در بیمارانی که تحت تهویه مکانیکی قرار دارند، می باشد.

پاتوژنژ

نقص ایمنی بیمار و جابه جایی فلور طبیعی اوروفارنکس، بیماران تحت ونتیلاتور مکانیکی را مستعد پنومونی وابسته به ونتیلاتور می نماید.

عوامل خطر

عوامل خطر ایجاد پنومونی وابسته به ونتیلاتور به دو دسته عوامل مداخله ای و عوامل مرتبط با میزبان تقسیم بندی می شود.

عوامل مداخله ای

*     لوله گذاری داخل نای

*     افزایش طول مدت تهویه مکانیکی

*     مدت اقامت طولانی در بیمارستان

*     وجود ابزار های تهاجمی به عنوان مثال لوله داخل تراشه، آنژیوکت،کاتتر ادرار

*     استفاده بی رویه از طیف گسترده آنتی بیوتیک

*     تزریق خون

*     وضعیت خوابیده به پشت

*     جراحی

*     داروها

عوامل میزبان

*     سن بالا

*     بیماری های همراه :

*     سطح افسردگی با هوشیاری

*     بیماری های مزمن ریوی (به عنوان مثال سل، بیماری ریوی انسدادی مزمن، برونشکتازی)

*     کلونیزاسیون حفره اوروفاکنس در اثر پاتوژنهای بیمارستانی

*     کلونیزاسیون سینوس یا سینوزیت

*     کلونیزاسیون معده و آسپیراسیون

*     آسپیراسیون معده با حجم بزرگ

*     سرکوب ایمنی (ناشی از بیماری HIV) و یا دارو (استروئیدها)

*     سوء تغذیه؛ با کاهش سطح سرمی آلبومین

*     سپسیس

*     سندرم زجر تنفسی حاد

*     نقص عضو

*     بیماری های عصبی / عصبی و عضلانی

*     سوختگی، تروما.

تشخیص

تشخیص صحیح پنومونی وابسته به ونتیلاتور با استفاده از دستورالعمل های انجمن بیماری های عفونی آمریکا و انجمن بیماری های قفسه سینه آمریکا صورت می گیرد. این دستورالعمل ترکیبی از علائم بالینی، تغییرات رادیولوژیک ، تغییر اختلال گازها و ارزیابی میکروبیولوژیکی جهت تشخیص و درمان پنومونی وابسته به ونتیلاتور می باشد.

دستور العمل انجمن بیماری های عفونی آمریکا

علائم بالینی:

*     حداقل یکی از موارد زیر

*      تب 38 درجه با یا بدون علت

*     لکوپنی<4 000 WBCs/μl

*     سن 70 سال و یا بالاتر

همچنین حداقل دو مورد از موارد زیر:

*     شروع جدید خلط چرکی ، و یا تغییر در ویژگی خلط ، و یا افزایش ترشحات تنفسی ، و یا افزایش نیاز به ساکشن

*     شروع یا بدتر شدن سرفه ، یا دیس پنه ، و یا تاکی پنه

*     رال یا صدای تنفس برونشیول

*     بدتر شدن تبادل گاز

معیار های میکروبیولوژیکی

حداقل یکی از موارد زیر :

*     در کشت خون رشد مثبت مرتبط با عفونت مرتبط موجود باشد.

*     در کشت مایع پلور رشد مثبت مرتبط با عفونت مرتبط موجود باشد.

*     کشت مثبت مایع لاواژ برونکو آلونولار بیشتر از مثبت ≥ 104 واحد کلونی / میلی لیتر

*      پنج درصد یا تعداد بیشتری از سلول ها با آلوده به باکتری داخل سلولی برونکوآلوئولار در مایع لاواژ در رنگ آمیزی گرم زیر میکروسکوپ مشاهده شود.

*      شواهد هیستوپاتولوژی پنومونی

نشانه های انجمن بیماری های قفسه سینه آمریکا( Pugin’s CPIS)

دما (درجه سانتی گراد)

5/36 - 4/38

5/38– 9/38

≤ 36 یا ≥ 39

لکوسیت خون (سلول ها / میکرولیتر)

11000-4000

کمتر از 4000

بیشتر از 11000

> 500 شکل باند

اکسیژن (PaO2/FiO2)

> 240 یا ARDS

≤ 240 و هیچ مدرکی از ARDS

رادیوگرافی ریوی

بدون نفوذ

ارتشاح منتشر (یا تکه ای)

نفوذ محلی

ترشحات تراشه

<14

≥ 14

خلط چرکی

کشت از آسپیراسیون تراشه (نیمه کمی : 0 - 1 - 2 یا 3 + )

کشت رشد باکتری های بیماری زا ، حداقل یا بدون رشد

کشت رشد باکتری های بیماری زا ، متوسط یا بیشتر

رشد متوسط یا بیشتر از باکتری های بیماری زا،مشاهده گرم

نمره بیش از 6 پنومونی وابسته به ونتیلاتور را مطرح می کند

راهبردهایی جهت پیشگیری:

راهبرهای فیزیکی

کنترل عفونت شامل بهداشت دست با استفاده از ضدعفونی کننده های دست، استفاده از روپوش و دستکش به دلیل به حداقل رساندن پاتوژن ها از فرد به فرد دیگر

نیروی کافی انسانی در بخش مراقبت های ویژه

لوله گذاری داخل تراشه را درصورت امکان به حداقل رساند.

مسیر دهانی تراشه ای، به مسیر بینی تراشه ای ترجیح داده شود.

فشار کاف دهانی تراشه ای به کمتر از 20 سانتی متر H2O

ترشحات زیر گلوت با استفاده از لوله داخل تراشه درناژ شود(در بیماران که 72 ساعت از تهویه کردن می گذرد)

استفاده سیستم ساکشن تراشه ای بسته برای ایمنی بیمار در نظر گرفته شود.

سیستم ساکشن تراشه ای بسته در هر بیمار یا با توجه علائم بالینی تغییر یابد

طول مدت تهویه مکانیکی را به حداقل برسانند.

قطع روزانه در آرام بخش

پروتکل های استاندارد شده جداسازی از دستگاه تهویه مکانیکی

تغییرات گردش تنها در زمان تجمع ترشحات یا آسیب و در بین بیماران انجام شود.

تغییر رطوبت – گرما هر پنج یا هفت روز یا با توجه به علائم بالینی (مانند مسدود شدن به وسیله تجمعات)انجام گیرد

استفاده از مرطوب کننده ها آبی یا مرطوب کننده گرم شده قابل قبول است .

فیلتر باکتریایی تنها در بیماران با بیماری های عفونی مثل سل استفاده گردد.

به تهویه غیرتهاجمی در صورت امکان توجه شود.

در صورت امکان تخت متحرک در نظر گرفته شود.

موقعیت نیمه خوابیده (سر 35 یا 45 درجه بالا) نقش محافظتی دارد، به خصوص در زمان تغذیه روده ای (از ریفلاکس معده- مروی و آسپیراسیون جلوگیری می کند)

تغذیه روده ای به خصوص بعد از 48 ساعت از شروع تهویه مکانیکی به آرامی صورت گیرد تا ریفلاکس معده و آسپیراسیون را به حداقل برساند.

راه معده ای برای تغذیه توصیه می شود.

رعایت بهداشت دهان و دندان

راهبرد های دارویی

در آلودگی اوروفارنکس استفاده از ضدعفونی کننده موضعی مانند کلرهگزیدین ثابت شده است که مفید می باشد.

استفاده از ضد عفونی کننده مانند پوویدین – ایدین تنها در بیماران با آسیب شدید سر توصیه می شود.

محدویت پروفیلاکسی استرس زخم به بیماران در بیماران با خطر بالا (جلوگیری از آنتی اسیدها و آنتاگونیست هیستامین نوع 2) و استفاده ازsulcralfate بر مهارکننده های پمپ پروتون ترجیح داده می شود.

محدودیت انتقال خون در بیماران دچار تروما و بحرانی

اجرا استراتژی های هدفمند آنتی بیوتیک درمانی مانند محدود سازی درمان با آنتی بیوتیک و درمان دوره ای یا چرخه ای

راهبردهایی که ثابت نشده است مفید هستند:

جستجو سیستمیک جهت پیشگیری از سینوزیت

وضعیت دمر(pron)

آنتی بیوتیک پروفیلاکتیک

آنتی بیوتیک های به شکل آئروسل

آنتی بیوتیک ها موضعی

تغذیه از راه پیلور

استراتژی های آموزشی

برنامه های آموزشی کارکنان

توصیه هایی جهت تشخیص و درمان پنومونی وابسته به ونتیلاتور

تشخیص

استفاده از تکنیک های غیر تهاجمی، مانند تهیه کشت های غیر کمی از آسپیراسیون داخل تراشه برای تشخیص پنومونی وابسته به ونتیلاتور در بیماران با دستگاه ایمنی سالم توصیه می شود و از راهکارهای اولیه تشخیصی است.

درمان

درمان اولیه :

درمان تجربی ضد میکروبی در صورت وجود شک بالینی تا زمان آماده شدن کشت مستقیم آغاز شود.

طیف مناسب تک درمانی برای درمان تجربی پنومونی وابسته به ونتیلاتور (آنتی بیوتیک واحد برای هر پاتوژن بالقوه)

انتخاب آنتی بیوتیک ها بر پایه میکروارگانیسم های آلوده کننده بیمار و الگوهای مقاومت منطقه ای

طول مدت درمان

حداکثر درمان با آنتی بیوتیک 8 روز در بیمارانی که درمان آنتی بیوتیکی مناسب اولیه را دریافت کرده اند

طول مدت درمان آنتی بیوتیکی برای موارد پنومونی وابسته به ونتیلاتورکه به علت باسیل های گرم منفی غیرهوازی ایجاد شده است مانند سودوموناس و یا آسینتوباکتر 14-15 روز توصیه شده است.

قطع داروهای آنتی بیوتیک براساس معیارهای بالینی درمان پنومونی وابسته به ونتیلاتور در نظر گرفته می شود.

محدود سازی درمان آنتی بیوتیکی با توجه به نتایج کشت بیمار

منبع:

R Gillespie, Prevention and management of ventilator-associated pneumonia the Care Bundle approach. SAJCC. November 2009, Vol. 25, No. 2, Prevention. indd 44- 51.

پنومونی وابسته به ونتیلاتور

مطالب مشابه :

آشنايي با تنظيمات ونتيلاتور و تفسير گازهاي خون شرياني ABG

نگهداري و كار با ونتيلاتور

تجهیزات34- ونتيلاتور

تنظيم ونتيلاتور

پنومونی وابسته به ونتیلاتور

ارتقا حرفه اي دانش آموختگان پرستاري با آموزش بر اساس نيازهاي آموزشي واقعي

نگهداري و كار با ونتيلاتور

مدهاي جديد در ونتيلاتور

كنترل عفونت در بخش مراقبت ويژه نوزادان

بحث شیرین ونتیلاتور (تهویه مکانیکی)