خون‌ریزی‌های پس از زایمان

زمینه و هدف: خون‌ریزی پس از زایمان عامل اصلی مرگ مادر و نیز هیسترکتومی پس از زایمان بوده دلایل اصلی آن شامل آتروفی رحم، پارگی کانال زایمانی و ناهنجاری‌های محل جفت می‌باشد. تداخل اولیه و سریع با استفاده از داروهای یوتروتونیک، ماساژ رحمی، سونداژ مثانه، برقراری همودینامیک مناسب و ترانسفوزیون مناسب و به موقع اقدامات اولیه می‌باشند قدم بعدی بررسی کانال زایمانی و در صورت عدم تأثیر اقدام جهت اقدامات تهاجمی مثل بستن شریان ایلیاک داخلی، سوچورهای فشارنده رحمی، آمبولیزاسیون شریانی و در نهایت هیسترکتومی می‌باشند.

بیمار شماره یک: خانم 42ساله گراوید 4، پارا 3 به علت Post date شدن جهت ختم بارداری از مرکز بهداشتی روستا به زایشگاه ارجاع داده می‌شود و به مدت یک و نیم ساعت اینداکشن شده زایمان نوزاد 3500 گرمی با پارگی درجه یک انجام می‌شود پس از ترمیم پارگی یک ساعت و 15 دقیقه بعد مادر به بخش منتقل شده همان‌زمان متوجه خونریزی شدید می‌شوند رحم منقبض بوده با دستور پزشک مترژن و سنتوسینون تزریق شده به علت ادامه خون‌ریزی 20 دقیقه بعد مجددا به پزشک اطلاع داده شده و 40 دقیقه بعد بیمار جهت هیسترکتومی به اتاق عمل منتقل می‌شود حین عمل با وجود جمع بودن رحم هیسترکتومی انجام می‌شود مادر 30 دقیقه پس از انتقال به ICU، arrest کرده و فوت می‌کند.

بیمار شماره دو: خانم 40 ساله G3P2 با سابقه فشارخون قبل از بارداری که در اولین ویزیت بارداری در هفته 13 کاپتوپریل به متیل دوپا تبدیل شده و از هفته 23 به علت ثابت شدن BP دارو قطع می‌شود. بیمار در مراجعه آخر در سن 39 هفته به علت BP=145/95 و AFI=6-8cm کاندید ختم بارداری شده و با سرویکس بسته یک عدد شیاف میزوپروستول 200 میکروگرمی اینتراواژینال گذاشته شده و دستور شروع اینداکشن با سنتوسینون 6 ساعت بعد داده می‌شود CBC و PLT بیمار نرمال و در U/A، Alb+ داشته بیمار با دردهای مناسب خودبه‌خود بوده اینداکشن نشده و زایمان به روش بدون درد (اپیدورال) انجام می‌شود یک ساعت پس از زایمان بیمار دچار خونریزی 2+ و افت فشار می‌شود با دستور تلفنی متخصص زنان انفوزیون اکسی‌توسین و تزریق مترژن و ماساژ رحمی انجام شده و خونریزی کنترل و رحم جمع می‌شود. 
40 دقیقه بعد بیمار شدیدا بدحال و آژیته شده متخصص بیمار را ویزیت می‌کند شکم نرم بوده متسع نبوده 80/60Bp و تنفس نامنظم بوده است. 5 واحد packed cell جهت بیمار انفوزیون شده بیمار ونتیله می‌شود که به علت توقف قلبی- تنفسی عملیات احیاء‌ انجام می‌گیرد. پس از چند بار احیا بیمار در نهایت فوت می‌کند. نتیجه کالبد شکافی پارگی اندوسرویکس به طول 4 سانتی‌متر و وجود 200 سی‌سی خونابه و لخته فراوان در فضای شکم را گزارش کرد. (منبع مورد استفاده گزارش ها: اداره سلامت مادران، دفتر سلامت جمعیت، خانواده و مدارس).
زمینه و هدف
خون‌ریزی پس از زایمان Post Partum Hemorrhage (PPH) عامل اصلی مرگ مادر و نیز هیسترکتومی پس از زایمان است. دلایل اصلی PPH شامل آتونی رحم (69%)، پارگی کانال زایمانی و ناهنجاری‌های محل جفت می‌باشد. از نظر تعریف به اتلاف خون بیشتر از یک لیتر Sever PPH اطلاق می‌شود.1 آن‌چه باید در اداره بیمار PPH بدان توجه شود دقت و سرعت عمل می‌باشد زیرا تأخیر در شروع احیاء نتایج را تحت تأثیر قرار می‌دهد. به محض تشخیص خون‌ریزی بیشتر از حد نرمال گرفتن دو رگ مناسب، ارسال آزمایشات، درخواست رزرو خون و تزریق اکسی‌توسین داخل سرم باید آغاز شود. ماساژ رحمی از روی شکم و یا دو دستی وضعیت رحم را در این مرحله مشخص می‌کند اگر قوام رحم مناسب نباشد یوتروتونیک‌های بعدی شامل متیل ارگونوین عضلانی یا داخل میومتر و یا کاربوپروست عضلانی حداکثر 2 دوز با فاصله 15 دقیقه و یا میزوپروستول 5-1 قرص mcg200 واژینال یا زیرزبانی می‌باشند نکته مهم ترتیب شروع دارو نیست بلکه شروع دقیق درمان و برآورد اثر آن می‌باشد باید دقت کرد که کاربوپروست در بیماران دچار آسم ممنوع می‌باشد اما میزوپروستول در HTN یا آسم قابل استفاده است و تنها عارضه آن افزایش درجه حرارت بیمار می‌باشد.2
دینوپروستون به صورت شیاف mg20 واژینال یا رکتال و آنالوگ آن پروستادین تزریقی نیز یوتروتونیک‌های بعدی هستند. تزریق پروستادین در موارد نادر می‌تواند منجر به ادم ریه شود لذا با احتیاط و تحت کنترل دقیق داده می‌شود.4 کاربتوسین آنالوگ طولانی اثر اکسی‌توسین بوده در یک بررسی وسیع تأثیر آن در پیشگیری از PPH در بیماران سزارینی موثرتر از اکسی‌توسین بوده است اما در NVD این برتری دیده نشد البته هنوز اطلاعات کافی در مورد میزان تأثیر و عوارض جانبی آن در دست نیست و نیاز به بررسی دارد.5 سولپروستون یک آنالوگ پروستاگلاندین E2 بوده و در یک بررسی میزان تأثیر آن در PPH 51% برآورد شده، عوارض جدی آن نادر بوده و با قطع مصرف برطرف می‌شوند.6 اگر تداخلات اولیه موثر نباشد باید کانال زایمانی چک شود. همکار ماهر، دید خوب و بیهوشی مناسب در این مرحله بسیار مهم است نه تنها در بیماران NVD بلکه در بیماران سزارینی نیز اگر عمل در شرایط دیلاتاسیون سرویکس و نزول عضو پرزانته انجام شده باشد چک کانال زایمانی الزامی است. درد شکمی و خون‌ریزی پس از زایمان از علایم پارگی رحم می‌باشد که در حین معاینه باید بدان توجه کرد. خارج کردن بقایای محصولات بارداری با دست و یا با استفاده از ساکشن کورتاژ mm16 می‌تواند در رفع آتونی رحم موثر باشد. در صورتی‌که پارگی سرویکس خون‌ریزی دهنده باشد باید ترمیم شود در موارد پارگی فورنیکس با توجه به خطر گسترش به سمت لیگمان کاردینال احتمال نیاز به لاپاراتومی در وضعیت لیتوتومی را باید در نظر گرفت و نیز در هنگام سوچور زدن بالاتر از فورنیکس خطر ایجاد انسداد حالب نیز مطرح می‌باشد. هماتوم‌های واژن تنها اگر در حال گسترش باشند باید تخلیه شوند در غیر این‌صورت بهترین روش تحت نظر گرفتن بیمار، کنترل علایم حیاتی و تجویز مسکن می‌باشد اگر شرایط قلبی- عروقی بیمار مناسب نباشد ادامه خون‌ریزی خطرناک بوده استفاده از تامپوناد رحمی با بالون Bakri و یا Pack کردن موثر است و در تمام مدت Pack کردن باید آنتی‌بیوتیک شامل جنتامایسین + مترونیدازول یا کلیندامایسین دریافت کند. توجه به وضعیت همودینامیک و جایگزینی خون از دست رفته از ابتدا باید مورد توجه قرار گیرد نسبت کلی تزریق سه لیتر کریستالوئید به ازای هر یک لیتر اتلاف خون در این‌جا نیز مطرح است. اما اگر هموگلوبین اولیه کمتر از 8-5/7 بوده و یا قبل از آماده شدن جواب آزمایش اگر همودینامیک بیمار با تزریق 3-2 لیتر نرمال سالین اصلاح نشود باید 2 واحد RBC تزریق شود.2 هدف ترانسفیوژن برقراری 21%تمام انجمن‌های بین‌المللی توصیه به تداخل اولیه با مواد یوتروتونیک،‌ ماساژ رحمی، سونداژ مثانه و ماساژ دودستی رحم می‌کنند و اگر این‌ها موثر نبود اقدامات جراحی پیشرفته توصیه می‌شود اما متأسفانه مقیاس و معیار دقیقی وجود ندارد تا بر اساس آن بتوان زمان شروع اقدامات تهاجمی را مشخص کرد1 و تصمیم‌گیرنده اصلی پزشکی است که به سرعت باید بر بالین بیمار حاضر شده و هر لحظه وضعیت را ارزیابی نماید. 
یکی از نویسندگان سیستم Score را بر مبنای 5 مقیاس تعریف کرده که شامل 
1-    اختلالات محل جفت                                    نمره 0 یا 1
2-    PT زمان بستری 50%>                               نمره 0 یا 1
3-    HR زمان بستری 115bpm<                         نمره 0 یا 1
4-    فیبرینوژن اولیه 2gl>                                   نمره 0 یا 1
5-    وجود تروپونین I در زمان بستری                نمره 0 یا 1
در این سیستم اگر فرد در مجموع نمره صفر بگیرد در گروه کم خطر، اگر نمره یک بگیرد گروه متوسط و با نمره دو یا بالاتر در گروه پرخطر قرار می‌گیرد.1 
نکته مهمی که هدف اصلی این مقاله می‌باشد توجه به ارزیابی اولیه، دقیق و سریع بیمار دچار PPH و حضور سریع متخصص بر بالین بیمار می‌باشد. در بیمار شماره یک عدم توجه به ادامه خون‌ریزی با وجود جمع بودن رحم و عدم دقت در انجام معاینه کانال زایمانی و نیز ادامه طولانی‌مدت خون‌ریزی بدون شروع ترانسفوزیون در نهایت منجر به بروز فاجعه مرگ مادر هشت فرزند شد. در بیمار شماره 2 نداشتن Prenatal Care (PNC) مناسب، استفاده از دوز نامناسب و زیاد میزوپروستول (mcg200 به جای mcg25) برای آمادگی سرویکس، کنترل نامناسب علایم حیاتی بیمار و عدم دقت به تغییرات BP، حضور تأخیری متخصص نقاط تیره بسیار واضح در این پرونده می‌باشند نکته قابل توجه این است که تأخیر در انجام اقدامات اولیه و تزریق خون در زمانی‌که وضعیت بیمار شدیدا وخیم بوده آن‌هم با ترکیب نامناسب هیچ کمکی به بیمار نکرده است و سیر مرگ‌بار PPH مسیر خود را ادامه داده در هر دو این مادران اگر معاینات اولیه دقیق‌تر صورت گرفته و متخصص سریع بر بالین بیمار حاضر می‌گردید و هم‌زمان با شروع ترانسفوزیون کانال زایمانی را چک می‌کرد تا جلوی خون‌ریزی بیشتر گرفته شود، این تراژدی‌های غم‌بار رخ نمی‌داد.
 

 
 
Abstract:

Post partum hemorrhage

Introduction & Objective: Postpartum Hemorrhage (PPH) is the major cause of maternal death and postpartum hysterectomy. Uterine atonia, birth canal tearing and placental abnormality are the main causes. Rapid early introduction of uterotonic agents, simultaneously uterine massage, bladder catheterization, hemodynamic stabilization and transfusion are the essential steps. The second stage is birth canal examination and if necessary advanced interventional procedures such as int. iliac artery ligation, uterine compression sutures, arterial embolization and hysterectomy are recommended.   
Key Words: PPH, uterine atony, maternal death. 
*Assistant Professor of Obstetrician and Gynecology, Fellowship of Infertility, Shahid Beheshti University of Medical Sciences. 
 

 
References:

 
1.    Etinne Gayat, Mattieu Resche, olirier morel, predictive factors of advanced interventional procedures in a multicentre sever postpartum haemorrhage study, internsive care Med, July 2011 (online).
2.    Allan J Jacobs, charles lockwood, management of postpartum hemorrhage of raginal delivery, uptodate version 19/2 May 2011.
3.    Allan J Jacobs, chales lockwood, management of postpartum hemorrhage at cesarean delivery uptodate version 19/2 May 2011.
4.    Neha Baduni, manoj K Sanwal, Aruna Jain, Acute pulmonary edema after intramyometrial prostodin, journal of anaesthesiology clinical pharmacology, r, 27(2), Ap- Jun 2001.
5.    Lin- lin Su, Xap- seng chong, Miny Samuel, oxytoain agonists for preventing postpartum haemorrhage, Cochrane database sys Rev, 2009, Doo5457.
6.    Schmitz T, Tarabit K, Dupont C, Prostaglandine E2 Analogue sulprostone for treatment of atomic postpartum hemorrhage, obstet Gynecol, 2011 Aug 118 (2, part1) 257-265.
7.    HM Krishna, Muralikrishna chava, patients with postpartum hemorrhage admitted in ICU, journal of anesthesiology, clinical pharmacology, V.27(2) AP-Jun 2011.