درمان دارویی پرفشاری خون در بیماران دیابتی

پرفشاری‌خون یکی از موربیدیته‌های همراه شایع در بیماران دیابتی است و کنترل مناسب فشار خون باعث کاهش چشمگیر احتمال بروز عوارض ماکروواسکولا و میکروواسکولار در این بیماران می‌شود.

فشارخون هدف در بیماران مبتلا به دیابت در حد کمتر از mmHg ۸۰/۱۳۰ است. استفاده از داروهای مهارکننده آنزیم مبدل آنژیوتانسین(۱)(ACE) می‌تواند باعث کاهش سرعت پیشرفت به سمت نارسایی کلیه و مرگ‌و‌میر قلبی‌ـ‌عروقی شود. مهارکننده‌های ACE درمان ارجح برای کنترل پرفشاری‌خون در بیماران دیابتی محسوب می‌شوند. مسدود‌کننده‌های گیرنده آنژیوتانسین(۲)(ARBs) نیز می‌توانند مانع پیشرفت درگیری کلیه در بیماران دیابتی شوند و درمان جایگزین خط اول برای بیمارانی به شمار می‌روند که قادر به تحمل داروهای مهارکننده ACE نیستند. دیورتیک‌های تیازیدی در ترکیب با مهارکننده‌های ACE یا مسدودکننده‌های گیرنده آنژیوتانسین تاثیرات ضدپرفشاری‌خون بیشتری به دنبال دارند. در صورت استفاده از دوزهای پایین‌تر این داروها، احتمال بروز تغییرات متابولیک دارای اهمیت بالینی، ناچیز خواهد بود. مسدود‌کننده‌های گیرنده بتا (بتابلوکرها) و مسدودکننده‌های کانال کلسیم نیز تاثیرات سودمندی در کنترل فشارخون در بیماران دیابتی دارند. بتابلوکرها باعث کاهش میزان بروز حوادث قلبی‌ـ‌عروقی می‌شوند و در رژیم‌های چند دارویی مورد استفاده قرار می‌گیرند. از مسدود‌کننده‌های دی‌هیدروپیریدینی کانال کلسیم می‌توان در بیمارانی که قادر به تحمل سایر داروها نیستند یا گروهی از بیماران که برای رسیدن به فشارخون هدف نیازمند داروهای بیشتری هستند، کمک گرفت. بسیاری از بیماران دیابتی نیازمند درمان‌های ترکیبی با استفاده از چندین داروی ضد پرفشاری‌خون هستند...
تقریبا ۶/۲۳ میلیون بزرگسال آمریکایی به دیابت مبتلا هستند. پرفشاری‌خون یکی از موربیدیته‌های همراه شایع در این گروه از بیماران است به‌طوری که شیوع این مشکل در بیماران دیابتی در مقایسه با افراد غیر دیابتی به ۳-۵/۱ برابر می‌رسد. بیماری‌های قلبی و سکته مغزی عامل مسبب مرگ در ۶۵ از بیماران دیابتی هستند و پرفشاری‌خون یک عامل خطرزای عمده برای این دو عارضه ماکروواسکولار به شمار می‌رود. به‌علاوه، پرفشاری‌خون باعث افزایش چشمگیر احتمال عوارض میکروواسکولار مثل نفروپاتی و رتینوپاتی می‌شود. مطالعه آینده‌نگر دیابت انگلستان ـ ۳۸ (۳۸‌UKPDS) نشان داده است که کنترل شدید فشارخون،‌ با کاهش معنی‌دار احتمال سکته مغزی، عوارض ماکروواسکولار و مرگ‌و‌میر مرتبط با دیابت همراهی دارد. در کارآزمایی درمان بهینه پرفشاری‌خون، حوادث قلبی‌ـ‌عروقی عمده در آن دسته از بیماران دیابتی که فشار خون دیاستولی آنها کمتر از mmHg ۸۰ بوده است در مقایسه با گروهی که فشارخون دیاستولی کمتر از mmHg ۹۰ داشته‌اند، ۵۰ کاهش داشته است. کنترل پرفشاری‌خون کلید کاهش خطر قلبی‌ـ‌عروقی در بیماران دیابتی است. این اقدام در حقیقت یکی از اجزای اصلی طرح مراقبتی جامعی است که درمان بهینه دیابت و هیپرلیپیدمی، درمان با آسپرین و اصلاح سبک زندگی را شامل می‌شود.
● راهکارهای بالینی چه توصیه‌هایی ارایه می‌دهند؟
شواهد فعلی از کنترل شدید فشارخون در بیماران مبتلا به دیابت حمایت می‌کنند. راهکارهای اجماعی کمیته مشترک ملی برای پیشگیری، تشخیص، ارزیابی و درمان پرفشاری‌خون(۱)؛ انجمن دیابت آمریکا(۲)(ADA) و بنیاد ملی کلیه(۳)(NKF) فشارخون هدف کمتر از mmHg ۸۰/۱۳۰ را در بیماران مبتلا به دیابت توصیه می‌کنند. به‌علاوه براساس توصیه انجمن دیابت آمریکا، در هر بار مراجعه بیماران دیابتی باید فشارخون آنها اندازه‌گیری شود. آن دسته از بیماران دیابتی که فشارخون سیستولی آنها بین mmHg ۱۳۹-۱۳۰ یا فشارخون دیاستولی آنها بین mmHg ۸۹-۸۰ است، نیازمند درمان آزمایشی سه ماهه به‌وسیله اصلاح سبک زندگی هستند.
بیمارانی که با وجود اصلاح سبک زندگی نتوانسته‌اند به سطح فشارخون کمتر ازmmHg ۸۰/۱۳۰ برسند یا گروهی که فشارخون آنها بیشتر از mmHg ۹۰/۱۴۰ است باید تحت درمان دارویی قرار بگیرند. باتوجه به نگرانی‌های موجود درباره همراهی کاهش شدید فشار خون دیاستولی با افزایش حوادث قلبی‌ـ عروقی، فشارخون باید به صورت تدریجی کاهش یابد. کاهش فشارخون دیاستولی به زیر mmHg ۶۰ به‌ویژه در بیماران مبتلا به بیماری همزمان شریان‌های کرونر توصیه نمی‌شود.
● درمان دارویی
▪ مهارکننده‌های ACE
مهارکننده‌های ACE قادر به پیشگیری یا به تاخیر انداختن عوارض میکروواسکولار و ماکروواسکولار دیابت هستند و به عنوان داروهای خط اول ضدپرفشاری‌خون در بیماران دیابتی توصیه می‌شوند. مهارکننده‌های ACE همچنین پیشرفت نفروپاتی دیابتی را به تاخیر می‌اندازند و در بیماران مبتلا به پرفشاری‌خون و دیابت نوع ۱ همراه با ماکروآلبومینوری،در به تاخیر انداختن شروع نارسایی کلیه (یعنی میزان تصفیه گلومرولی [GFR] کمتر از ۱۵ میلی‌لیتر در دقیقه به ازای هر ۷۳/۱ متر مربع از سطح بدن یا نیاز به دیالیز) موثرتر از سایر داروها هستند. کارآزمایی ارزیابی پیشگیری از پیامدهای قلبی(۴) به صورت تصادفی‌شده به بررسی بیماران دیابتی مبتلا به حداقل یک عامل خطرزای قلبی‌ـ‌عروقی دیگر،‌ با استفاده از ۱۰ میلی‌گرم رامی‌ پریل روزانه یا دارونما پرداخته است. در این مطالعه میزان مرگ‌و‌میر به تمامی علل و احتمال مرگ بر اثر پیامد ترکیبی انفارکتوس میوکارد، سکته مغزی یا سایر حوادث قلبی‌ـ‌عروقی در بیماران گروه درمان در مقایسه با گروه دارونما به میزان معنی‌داری کمتر بوده است( ۸/۱۰ در برابر ۰/۱۴ برای مورد اول؛ تعداد افراد مورد نیاز برای درمان(۵) [NNT]: ۳۲ نفر و ۳/۱۵ در برابر ۸/۱۹ برای مورد دوم؛ NNT: ۲۳ نفر). یک مرور نظام‌مند درباره استفاده از مهارکننده‌های ACE در بیماران مبتلا به نفروپاتی دیابتی نشان داده است که درمان با حداکثر دوز قابل تحمل، با کاهش معنی‌دار در احتمال مرگ‌و‌میر به تمامی علل همراهی دارد. در عین حال درمان با دوزی معادل نیمی از حداکثر دوز قابل تحمل، کاهش میزان مرگ‌و‌میر به تمامی علل را به دنبال نداشته است. از آنجا که مهارکننده‌های ACE باعث کاهش عوارض دیابت می‌شوند، بیماران مبتلا به پرفشاری‌خون و دیابت باید با استفاده از یک رژیم دارویی حاوی یک مهارکننده ACE (یا مسدودکننده گیرنده آنژیوتانسین در صورت عدم تحمل مهارکننده‌های ACE) تحت درمان قرار گیرند.
براساس توصیه‌های بنیاد ملی کلیه، مهارکننده‌های ACE یا مسدودکننده‌های گیرنده آنژیوتانسین، داروهای ارجح برای درمان پرفشاری‌خون در بیماران دیابتی مبتلا به مراحل ۱، ۲، ۳ یا ۴ بیماری مزمن کلیه هستند. با این حال شروع استفاده از یک مهارکننده ACE یا مسدودکننده گیرنده آنژیوتانسین می‌تواند باعث کاهش گذرا در GFR و در نتیجه افزایش سطح کراتینین سرم شود. از این رو ممکن است برخی پزشکان تمایلی به ادامه استفاده از این داروها به‌ویژه در بیماران مبتلا به بیماری کلیوی زمینه‌ای نداشته باشند. افزایش گذرا به میزان کمتر از ۳۰ نسبت به مقادیر پایه با حفظ کارکرد کلیه در ادامه سیر درمان همراهی دارد و نباید دلیلی برای قطع درمان در نظر گرفته شود. در صورت افزایش حاد در سطح کراتینین سرم به میزان بیش از ۳۰ یا بروز هیپرکالمی، کاهش دوز یا قطع مهارکننده‌های ACE یا مسدودکننده‌های گیرنده آنژیوتانسین ضروری است.
▪ مسدود‌کننده‌های گیرنده آنژیوتانسین (ARBs)
مسدودکننده‌های گیرنده آنژیوتانسین نیز همانند مهارکننده‌های ACE باعث کاهش عوارض دیابت (مثل پیشرفت نفروپاتی) می‌شوند و داروی ارجح برای درمان پرفشاری‌خون در بیماران مبتلا به دیابت به شمار می‌روند. یک کارآزمایی تصادفی شده شاهددار بر روی بیماران مبتلا به دیابت نوع ۲ و مراحل اولیه نفروپاتی نشان داده است که تلمیزارتان (telmisartan) در جلوگلیری از کاهش GFR تفاوتی با انالاپریل ندارد. در طول ۵ سال انجام این مطالعه هیچ یک از بیماران به بیماری مرحله پایانی کلیه (ESRD) مبتلا نشد و تعداد حوادث قلبی‌ـ‌عروقی و مرگ‌و‌میر کلی در هر دو گروه مشابه بود.
مسدودکننده‌های گیرنده آنژیوتانسین در به تاخیر انداختن شروع نارسایی کلیه در بیماران مبتلا به دیابت نوع ۲، پرفشاری‌خون و ماکروآلبومینوری موثر هستند. یک کارآزمایی تصادفی شده شاهددار بزرگ نشان داده است که استفاده از لوزارتان در مقایسه با دارونما، باعث کاهش معنی‌دار پیشرفت به سمت ESRD می‌شود (۶/۱۹ در برابر ۵/۲۵، NNT: ۱۷ نفر). در این مطالعه میزان بروز نارسایی قلبی نیازمند بستری شدن در بیماران درمان شده با لوزارتان کمتر بود، با این حال مرگ‌و‌میر به علل قلبی‌ـ‌عروقی و به تمامی علل در گروه درمان و شاهد تفاوتی نداشت. از دیگر سو، یک مرور نظام‌مند درباره استفاده از مسدود‌کننده‌های گیرنده آنژیوتانسین در بیماران مبتلا به نفروپاتی دیابتی تفاوت معنی‌داری را در کاهش مرگ‌و‌میر به تمامی علل در مقایسه با دارونما نشان نداده است. باتوجه به هزینه بالاتر و فقدان سودمندی اثبات شده در کاهش میزان مرگ‌و‌میر بیماران دیابتی مبتلا به نفروپاتی، از مسدودکننده‌های آنژیوتانسین باید صرفا در بیمارانی که قادر به تحمل مهارکننده‌های ACE نیستند استفاده کرد.
تاثیرات محافظتی مهارکننده‌های ACE و مسدودکننده‌های گیرنده آنژیوتانسین بر کلیه، مستقل از خاصیت کاهش فشارخون این داروها است. از این رو استفاده ترکیبی از یک مهارکننده ACE و یک مسدودکننده گیرنده آنژیوتانسین، یک گزینه درمانی در بیماران به دقت انتخاب شده مبتلا به ماکروآلبومینوری ماندگار به رغم فشارخون کنترل شده است. اگرچه این ترکیب دارویی اثر ضد پروتئینوری بیشتری در مقایسه با هر یک از این داروها به تنهایی دارد، در حال حاضر شواهدی دال بر بهبود پیامدهای بیمارمحور(۱) در صورت استفاده از رژیم ترکیبی این داروها یا هر یک از آنها به تنهایی، ارایه نشده است.
▪ دیورتیک‌ها
دیورتیک‌های تیازیدی چه به صورت تک‌دارویی و چه به‌صورت جزیی از رژیم ترکیبی، در درمان پرفشاری‌خون در بیماران دیابتی سودمند هستند. در مطالعه پرفشاری‌خون سیستولی در سالمندان(۲)، کلرتالیدون باعث کاهش حوادث قلبی‌ـ‌عروقی و حوادث عروقی مغز در بیماران مبتلا به دیابت نوع ۲ و پرفشاری‌خون سیستولی شده است. کارآزمایی درمان ضد پرفشاری‌خون و کاهنده لیپید برای پیشگیری از حملات قلبی(۳) (ALLHAT) تفاوت معنی‌داری را در میزان بیماری مرگبار عروق کرونر قلب، انفارکتوس میوکارد غیرمرگبار یا مرگ‌و‌میر کلی در بیماران دیابتی درمان شده با رژیم‌های مبتنی بر کلرتالیدون در مقایسه با بیماران درمان شده با لیزینوپریل یا آملودیپین نشان نداده است. به علاوه میزان بروز نارسایی قلب در بیماران درمان شده با کلرتالیدون کمتر بوده است. دیورتیک‌های تیازیدی اثربخشی کمتری در بیماران دچار کارکرد کلیوی کاهش یافته دارند، به‌طوری که بیماران دارای GFR کمتر از ۵۰ میلی‌لیتر در دقیقه به ازای هر ۷۳/۱ متر مربع از سطح بدن ممکن است نیازمند لوپ دیورتیک‌ها باشند.
تغییرات متابولیک یکی از نگرانی‌های بالقوه در مورد استفاده از دیورتیک‌های تیازیدی است. استفاده از دوز بالای این داروها با افزایش سطح کلسترول و تری‌گلیسرید و عدم کنترل قندخون ارتباط دارد، با این حال به طور معمول در طبابت روزمره از چنین دوزهای بالایی استفاده نمی‌شود. در صورت استفاده از دوزهای کم تا متوسط این داروها (به عنوان مثال تا ۲۵ میلی‌گرم هیدروکلروتیازید در روز) احتمال تغییرات حایز اهمیت بالینی در متابولیسم گلوکز، اندک خواهد بود. نکته مهم این است که این داروها احتمال حوادث قلبی‌ـ‌عروقی و مرگ‌و‌میر به تمامی علل را کاهش می‌دهند.
▪ بتابلوکرها
بتابلوکرها در موارد نیاز به درمان ترکیبی برای رسیدن به فشارخون هدف در بیماران دیابتی، داروهای کمکی سودمندی هستند. این داروها در ترکیب با مهارکننده‌های ACE تاثیرات ضد پرفشاری‌خون بیشتری در بیماران دارای سرعت نبض بیشتر از ۸۴ ضربه در دقیقه اعمال می‌کنند. در کارآزمایی UKPDS۳۹، تاثیرات آتنولول در کاهش میزان بروز عوارض میکروواسکولار، انفارکتوس میوکارد، مرگ‌های مرتبط با دیابت و مرگ‌و‌میر به تمامی علل با مهارکننده‌های ACE مشابه بوده است. به‌علاوه، بتابلوکرها باعث کاهش معنی‌دار میزان مرگ‌و‌میر پس از انفارکتوس میوکارد و مرگ‌و‌میر همراه با نارسایی قلب می‌شوند. بتابلوکرها جزو مهمی از رژیم‌های ضد پرفشاری‌خون در بیماران مبتلا به دیابت، بیماری عروق کرونر و آنژین پایدار هستند. درگذشته پزشکان به علت نگرانی‌ در مورد پنهان شدن علایم هیپوگلیسمی یا کاهش بهبود هیپوگلیسمی در استفاده از بتابلوکرها در بیماران دریابتی با تردید روبه‌رو بودند. با این حال کارآزمایی UKPDS۳۹ نشان داده است که تفاوتی در میزان حملات هیپوگلیسمی جزیی یا عمده در بیماران دیابتی درمان شده با آتنولول با بیماران درمان شده با کاپتوپریل وجود ندارد. از دیگر سو، نگرانی‌های دیگری درباره احتمال بدتر شدن وضعیت حساسیت به انسولین و عدم تحمل گلوکز در اثر مصرف بتابلوکرها وجود داشته است. با این حال این تغییرات معمولا از اهمیت بالینی ناچیزی برخوردار هستند و در صورت لزوم به کمک تغییر در دوز داروهای دیابت قابل کنترل خواهند بود. در بیشتر بیماران، منافع کاهش موربیدیته و مرگ‌و‌میر قلبی‌ـ‌عروقی از احتمال نسبتا اندک تغییر در کنترل متابولیک بیشتر است.
احتمال بدتر شدن وضعیت حساسیت به انسولین در بیماران دیابتی در صورت استفاده از کارودیلول در مقایسه با سایر بتابلوکرهای مرسوم کمتر است. این پدیده با تاثیرات متسع کننده عروقی که ناشی از ویژگی‌های آلفابلوکری کارودیلول است، مرتبط دانسته شده است.
▪ مسدودکننده‌های کانال کلسیم
مسدودکننده‌های دی‌هیدروپیریدینی کانال کلسیم باعث کاهش حوادث قلبی‌ـ‌عروقی در بیماران دیابتی مبتلا به پرفشاری‌خون می‌شوند؛ با این حال ممکن است این داروها از نظر برخی پیامدهای قلبی‌ـ‌عروقی گزینه‌های نامناسب‌تری نسبت به سایر داروها باشند. در کارآزمایی پرفشاری‌خون سیستولی در اروپا(۱) میزان حوادث قلبی‌ـ‌عروقی و مرگ‌و‌میر در بیماران درمان شده با نیترندیپین (nitrendipine) در مقایسه با گروه شاهد کاهش معنی‌داری داشته است، با این حال بسیاری از بیماران برای رسیدن به فشارخون هدف نیازمند درمان با مهارکننده‌های ACE یا دیورتیک‌ها نیز بوده‌اند. در مطالعه ALLHAT تفاوت معنی‌داری در میزان بروز انفارکتوس میوکارد غیرمرگبار، بیماری مرگبار عروق کرونر و مرگ‌و‌میر به تمامی علل، در بیماران درمان شده با آملودیپین در مقایسه با بیماران درمان شده با دیورتیک وجود نداشته است. با این حال در این مطالعه مصرف آملودیپین با میزان بیشتر نارسایی قلب همراهی داشته است (خطر نسبی: ۳۹/۱، فاصله اطمینان ۹۵ : ۵۹/۱-۲۲/۱). دو کارآزمایی تصادفی شده شاهددار بزرگ، نشان‌دهنده افزایش معنی‌دار انواع مرگبار و غیرمرگبار انفارکتوس میوکارد در بیماران دیابتی نوع۲ درمان شده با مسدود کننده دی هیدروپیریدینی کانال کلسیم در مقایسه با بیماران درمان شده با مهارکننده‌های ACE بوده‌اند. مرگ‌و‌میر قلبی‌ـ‌عروقی و مرگ‌و‌میر به تمامی علل تفاوت معنی‌داری بین دو گروه نداشته است.
یک کارآزمایی تصادفی شده شاهددار بزرگ نشان داده است که میزان موربیدیته و مرگ‌و‌میر قلبی‌ـ‌عروقی در بیماران درمان شده با یک مهارکننده غیردی‌هیدروپیریدینی کانال کلسیم (وراپامیل) در مقایسه با بیماران درمان شده با یک رژیم مبتنی بر بتابلوکر مشابه بوده است. یک کارآزمایی دیگر نتایج مشابهی را در مورد استفاده از رژیم حاوی وراپامیل در مقایسه با رژیم‌های مبتنی بر بتابلوکر یا دیورتیک نشان داده است.
مهارکننده‌های دی‌هیدروپیریدینی و غیر دی‌هیدروپیریدینی کانال کلسیم در کند کردن نفروپاتی دیابتی نسبت به مهارکننده‌های ACE و مسدودکننده‌های گیرنده آنژیوتانسین کمتر موثر هستند. در یک کارآزمایی تصادفی شده شاهددار بزرگ، آملودیپین در کاهش پیشرفت به سمت ESRD‌ در مقایسه با ایربزارتان کمتر موثر بوده و نسبت به دارونما اثربخشی بیشترین نداشته است. از آنجا که ممکن است درمان مسدودکننده‌های کانال کلسیم از نظر برخی پیامدهای بیمار محور در بیماران دیابتی کمتر موثر باشند، باید از این داروها صرفا برای بیمارانی که قادر به تحمل داروهای بهتر نیستند یا گروهی که برای رسیدن به فشارخون هدف نیازمند داروهای بیشتری هستند، استفاده کرد.
● رویکرد به بیماران
بیشتر بیماران دیابتی برای رسیدن به فشارخون کمتر از mmHg ۸۰/۱۳۰ نیازمند درمان با چند دارو هستند. بدین منظور باید از داروهای ضد پرفشاری‌خون که مکانیسم‌های اثر مختلفی دارند کمک گرفت. در صورتی که برای کنترل فشارخون به بیش از یک دارو نیاز باشد می‌توان از انواع مختلف داروهای ترکیبی موجود که دوزهای ثابتی از ترکیبات مختلف دارند، استفاده کرد. در شکل ۱، یک رویکرد پیشنهادی برای درمان پرفشاری‌خون در بیماران دیابتی ارایه شده است.
در صورتی که رسیدن به سطح فشارخون هدف از طریق اصلاح سبک زندگی مقدور نشود، مهارکننده‌های ACE درمان خط اول توصیه شده هستند. می‌توان از مسدودکننده‌های گیرنده آنژیوتانسین در بیمارانی که قادر به تحمل مهارکننده‌های ACE نیستند استفاده کرد. در صورتی که باوجود تنظیم دوز کافی مهارکننده‌های ACE یا مسدودکننده‌های گیرنده آنژیوتانسین فشارخون تا حد رضایت‌بخش کاهش پیدا نکند، قدم بعدی افزودن یک دیورتیک تیازیدی خواهد بود. در بیمارانی که دچار نارسایی قابل توجه کلیه هستند می‌توان به‌جای دیورتیک‌های تیازیدی از لوپ دیورتیک‌ها بهره جست، با این حال داده‌های کافی حاصل از کارآزمایی‌های بالینی در حمایت از این توصیه وجود ندارد. در بیشتر بیماران بتابلوکرها یا مسدودکننده‌های کانال کلسیم خط سوم درمان محسوب می‌شوند.
در صورتی که فشارخون با افزودن یک بتابلوکر کنترل نشود،‌ باید یک مسدودکننده کانال کلسیم به درمان بیمار افزوده شود (یا برعکس). به‌طور کلی با توجه به خطر برادی‌کاردی و بلوک قلبی باید از ترکیب یک بتابلوکر و یک مسدودکننده غیرهیدروپیریدینی کانال کلسیم اجتناب کرد. داروهای جایگزین مثل آلفابلوکرها و هیدرالازین نیز می‌توانند در بیماران مبتلا به پرفشاری‌خون مقاوم مدنظر قرار گیرند. این گروه از بیماران باید از لحاظ پایبندی به درمان مورد ارزیابی قرار گیرد و ارجاع آنها به پزشک فوق تخصص مدنظر باشد. هنگام ارزیابی فشارخون بالا همواره باید علل ثانویه پرفشاری‌خون را در نظر داشت.

درمان دارویی پرفشاری خون در بیماران دیابتی

مطالب مشابه :

تحقیق پزشکی - بیماری فشارخون

دانلود پایان نامه بررسی تأثیر مکمل یاری کلسیم بر پروفایل لیپیدی زنان مبتلا به اضافه وزن یا چاقی

دانلود پايان نامه (گروه 16)

درمان دارویی پرفشاری خون در بیماران دیابتی

خواص دارویی سدر (کنار)

بررسی عوامل مرتبط بر انجام رفتارهاي خودتنظيمي فشارخون در بین مبتلایان به پرفشاری خون

چای ترش