تاکی آریتمی های قلبی

تاکی آریتمی ها:

تاکی آریتمیهای فوق بطنی : این واژه برای تاکی کاردیهایی که منشاء گرفته از ناحیه بالای بطن هستند بکار می رود. سه گونه اصلی از از تاکی آریتمیهای فوق بطنی عبارتند از تاکیکاردی دهلیزی ، فلوتر دهلیزی و تاکیکاردی جانکشنال می باشد.

۱-PSVT : تاکیکاردی فوق بطنی حمله ای به این اختلال قبلاً تاکیکاردی دهلیزی حمله ای (PAT) می نامیدند .

تفاوتهای عملی در هدایت و تحریک پذیری گره AV یا وجود یک مسیر فرعی AV ، زمینه را برای ایجاد PSVT فراهم
می کند. تاکیکاردی ناشی از ورود مجدد به گره AV شایعترین علت تاکیکاردی فوق بطنی است .

تقریباً در تمام بیماران PACهایی که آریتمی را آغاز می کنند ، با فاصله PRطولانی همراه هستند. امواج P معکوس ممکن است وجود نداشته باشد یا در مجموعه QRS مخفی شوند.

اتیولوژی: مصرف کافئین ، تنباکو، الکل ، بیماری دریچه میترال ، بیماری روماتیسمی قلب ، بیماری انسدادی مزمن ریه ، انفارکتوس حاد میوکارد ، مسمومیت بادیژیتال.

مشخصات الکتروکاردیوگرافی:

تعداد ضربان : ضربان دهلیزی ۲۵۰-۱۶۰ بار در دقیقه و ضربان بطنی مساوی ضربان دهلیزی یا کندتر می باشد.

ریتم : منظم.

امواجP : در ظاهر با امواج P سینوسی تفاوت دارد . چون کانون آن نابجاست . ولی به علت ادغام آن با T قبلی تشخیص دادن بسیار مشکل است.

فاصله PR : کمتر از ۱۲/۰ ثانیه .

کمپلکس QRS : معمولاً طبیعی است ولی در صورت اختلال هدایتی ممکن است پهن شود.

درمان : در بیمارانی که فشار خون آنها کاهش نیافته است تحریک واگ ( ماساژ سینوس کاروتید ، رفلکس gag) وراپامیل ۵/۲ تا ۱۰میلی گرم داخل وریدی یا آدنوزین ۱۲-۶ میلی گرم ، در صورت عدم موفقیت بتا بلوکرها ، دیژیتالیزه کردن بیمار ، در صورتی که PSVTباعث ایسکمی شدید ، افت فشار خون و اختلال همودینامیک گردد، کاردیوورشن در اولویت
می باشد. میزان ژول بکار برده گرفته شده در این آریتمی ۵۰-۲۵ ژول به صورت سینکرونایزه می باشد.

فلوتر دهلیزی: Atrial Flutter

یکی از آریتمیهای فوق بطنی است که مکانیسم اصلی آن بروز پدیده ورود مجدد می باشد . تعداد ضربانات بین ۳۵۰-۲۵۰ ضربه در دقیقه می باشد . با توجه به عدم توان هدایت این تعداد ضربان از گره AV در نتیجه بلوک گره AV ( بصورت۲:۱ ،۳:۱ ، ۴:۱ )دیده می شود . شکل موج Pغیر طبیعی بوده و شبیه دندانه اره می باشد که موج F نامیده می شود.

اتیولوژی: بیماری عروق کرونر ، بیماری دریچه میترال ، آمبولی ریه ، هیپرتیروئیدی و جراحی قلب.

درمان : موثرترین درمان فلاتر دهلیزی ، استفاده از کاردیوورشن با الکتریسیته مستقیم است. این درمان را می توان پس از تجویز یک آرام بخش ، با انرژی ۵۰-۲۵ ژول انجام داد . اگر موفقیت آمیز نبود از شوک دوم با ژول بالاتر استفاده می شود داروی Ibutilide در ۹۰-۶۰ درصد موارد باعث درمان فلوتر دهلیزی می گردد.

فیبریلاسیون دهلیزی : موجب منقبض شدن سریع ، بدون قاعده و نظم و ناهماهنگ ساختار عضلانی دهلیز به علت فعال شدن جداگانه بخش های کوچکی از دهلیز ها می گردد.

یک آریتمی شایع است که می توان بصورت حمله ای یا مداوم رخ دهد.

اتیولوژی : بیماری روماتیسمی قلب ، بیماری دریچه ای قلب بالاخص بیماریهای دریچه میترال، هیپرتیروئیدی ، پریکاردیت ، بیماری عروق کرونر ، انفارکتوس میوکارد ، کاردیو میوپاتی .

در افراد سالم ، سیگاری و یا بدنبال مصرف الکل و یا کافئین نیز می تواند اتفاق بیافتد .

علائم الکتروکاردیو گرافیک:

ضربان : ضربان دهلیزی ۶۰۰-۳۰۰ پاسخ بطنی معمولاً بین ۱۵۰-۱۰۰ ضربه در دقیقه.

ریتم : ریتم نامنظم بوده و تنها در بلوک کامل دهلیزی بطنی ریتم منظم است.

امواج P وجود ندارد ، امواج نامنظمی دیده می شود که به آن امواج فیبریلاسیون یا f گفته می شود.

فاصله P-R قابل اندازه گیری نیست.

کمپلکس QRS معمولاً طبیعی است.

درمان: دو هدف عمده در درمان AF عبارتند از ۱- کاهش پاسخ بطنی به تعداد کمتر از ۲۰۰ضربه در دقیقه و ۲- پیشگیری از عوارض ترومبوآمبولیک.

درمان : استفاده از دیلتیازم ، بتابلوکرها و دیژیتال به عنوان اولین دارو ها در کاهش پاسخ بطنی مورد استفاده قرار می گیرند. در صورت وجود اختلال همودینامیک و یا پاسخ بطنی سریع اولین اقدام استفاده از کاردیوورشن به میزان ۱۰۰ ژول در سیستم مونوفازیک و ۲۵ ژول در سیستم بای فازیک می باشد. داروهای ضد آرتیمی مانند کینیدین و آمیو دارون در پیشگیری از عود AF بسیار موثر هستند.

تاکیکاردی جانکشنال : یک آریتمی منشاء گرفته از گره AV بوده و در آن ضربان قلب آریتمی به ۱۰۰ تا ۲۰۰ ضربه در دقیقه می رسد. دو عامل اصلی برای بروز این آریتمی ، افزایش خودگاری گره AV و ایجاد Re-entry در درون گره Av می باشد.

اتیولوژی: مسمویت با دیژیتال ، انفارکتوس دیواره تحتانی ، میوکاردیت ، تب روماتیسمی وجراحی دریچه .

مشخصات الکتروکاردیو گرافی:

ریتم : منظم

تعداد ضربان :۲۰۰-۱۰۰

موج P : منفی قبل از QRS – منفی بعد از QRS –مخفی در درون QRS .

فاصله PR : کوتاه

کمپلکسQRS : طبیعی

درمان : هدف از درمان اصلاح اختلالات زمینه است . بررسی بیمار از نظر مسمومیت با دیژیتال حائز اهمیت است.در تاکیکاردی جانکشنال در زمینه مسمومیت استفاده از کاردیوورشن ممنوع است .

تشخیص اختلاف PJT از PAT بسیار مشکل می باشد . در مواردی که افتراق بین ایندو امکان پذیر نباشد از اصلاح PSVT یا ( تاکیکاردی حمله ای فوق بطنی ) استفاده می شود.

درمان شبیه PAT است. در صورت مناسب بودن وضعیت همودینامیک استفاده از مانورهای تحریک واگ در صورت عدم موفقیت تزریق داخل وریدی آدنوزین بتابلوکرها . در صورت اختلال وضعیت همودینامیکی استفاده از شوک الکتریکی درمان انتخابی است.

تاکیکاردی بطنی (VT) : زمانی اتفاق می افتد که یک کانون نابجای تولید شده در بطن بطور مکرر و با سرعت زیاد
(۲۵۰-۱۰۰) شروع به تولید ایمپالس نماید .

سه عامل اصلی VT عبارتند از افزایش خودکاری سلولهای بطنی ، مکانیسم ورود مجدد(Re-entry) در سیستم پورکنژ و یا بروز پدیده R-on-T بدنبال بروز PVC اگر زمان VT بین ۳۰-۶ ثانیه باشد به آن non sustain و پیش از ۳۰ ثانیه sustain اطلاق می شود.

به علت آنکه تاکیکاردی بطنی از انقباض موثر بطنها جلوگیری کرده و برون ده قلب را به شکل وخیمی مختل می کند ، بنابراین یک وضعیت اورژانسی و خطرناک محسوب میشود.

اتیولوژی : ایسکمی ، انفارکتوس میوکارد ، بیماری های دریچه ای قلب ، CHF ، کاردیومیوپاتی ، اختلالات الکترولیتی مثل هیپوکالمی ، هیپو منیزیمی.

مشخصات ECG :

ضربان: ۲۵۰-۱۰۰

ریتم : دهلیزی قابل برررسی نبوده و ریتم بطنی اغلب منظم .

فاصله PR : قابل بررسی نیست.

کمپلکس QRS: بی قواره و پهن و طولانی تر از ۱۲/۰ ثانیه .

درمان : اگر VT باعث اختلال همودینامیکی نشده باشد ، درمان اولیه عبارتست از تزریق آمیودارون mg/min 15 در مدت زمان۱۰ دقیقه سپس ادامه درمان با دوزmg/min1 در مدت زمان ۶ ساعت و سپس دوز نگهدارنده به میزان
mg/min 5/0 برای ۱۸ ساعت باقیمانده .

اگر با درمان دارویی مشکل مرتفع نگردید و یا در بیماران مبتلا به VT که با افت فشار خون ، شوک ، آنژین ، نارسایی احتقانی قلب و یا علایم کاهش پرفیوژن بافت مغزی ( اختلال سطح هوشیاری ) همراه باشد باید فوراً از شوک به صورت کاردیوورشن به میزان ۵۰-۱۰ ژول در سیستم بای فازیک و ۱۰۰-۵۰ ژول در سیستم مونو فازیک استفاده کرد . در VT ناشی از مسمومیت با دیژیتال درمان دارویی اولویت دارد . Thump version (استفاده از مشت) ممکن است باعث خاتمه دادن به Re-entry و از بین رفتن VT گردد اما با توجه به احتمال بالای تبدیل VT به VF در شرایط بیمارستانی و وجود دستگاه دفیبریلاتور توصیه نمی شود.

نکته : افتراق تاکی کاردی فوق بطنی با اختلال هدایتی از تاکی کاردی بطن مسئله ای بسیار مهم بوده و می تواند در روند بیمار بسیار تأثیر گذار باشد.وجود نشانه های الکترو کاردیوگرافیک زیر به نفع تاکی کاردی بطنی می باشد .

۱- انفکاک دهلیزی بطن .

۲- وجود کمپلکس ترکیبی Fusion beat یا تسخیری Captuer beat .

3- زمان QRS بیشتر از ۱۴/۰ ثانیه .

۴- هم جهت بودن کمپلکس ها در لیدهای جلوی قلبی به صورت همگی مثبت یا همگی منفی
(concordant QRS)

5- شمای بلوک شاخه ای راست بصورت منوفازیک (R) یا بی فاز یک (qR) (تری فازیک نباشد ).

اما باید توجه داشت هر نوع تاکی کاردی چه بطنی و یا فوق بطنی با اختلال هدایتی که قابل افتراق نباشد اما باعث اختلال همودینامیک گردد بدون در نظر گرفتن منشاء آن باید از کاردیوورشن جهت خاتمه دادن به آن استفاده نمود.

تاکی آریتمی های قلبی

تاکی آریتمی ها:

مطالب مشابه :

آریتمی های فوق بطنی(SVT)

آریتمی های قلبی

آريتمي هاي بطني وفوق بطني: