جزئيات دستورالعمل اجرايي بيمه طلايي فرهنگيان اعلام شد
به گزارش خبرنگار اجتماعي باشگاه خبري فارس «توانا»، بيمه درمان تكميلي فرهنگيان از تاريخ يكم ارديبهشت 1390 به مدت يك سال تمديد شد كه اعم مفاد قرارداد و نحوه اجراي آن به شرح ذيل است:
موضوع قرارداد عبارت از تأمين تمام هزينه‌هاي درماني دوران بستري در بيمارستان اعم از بيماري‌هاي تخصصي و عمومي (اعمال جراحي و درمان طبي)، هزينه‌هاي پاراكلينكي از جمله (راديولوژي، فيزيوتراپي، خدمات آزمايشگاهي، پاتولوژي، پزشكي هسته‌اي، MRI ، انواع اسكن، مونوگرافي، ماموگرافي، آندوسكوپي، اديومتري، ليزردرماني و ...)، دارو و ملزومات دارويي، ويزيت پزشكان، هزينه عينك، خدمات دندانپزشكي، اروتز و پروتز، هزينه اعضاي پيوندي، هزينه‌هاي درماني نازايي، هزينه رفع عيوب انكساري چشم و هزينه آمبولانس است.
*افراد تحت پوشش بيمه طلايي فرهنگيان
-----------------------------------------------
بيمه شدگان عبارتند از كاركنان شاغل (رسمي، پيماني) كه به طور تمام وقت در يكي از واحد‌هاي وابسته به آموزش و پرورش مشغول به كار هستند به همراه افراد خانواده آنها.
منظور از خانواده عبارت است از هر يك از كاركنان شاغل در آموزش و پرورش به عنوان سرپرست خانواده و همسر يا همسران دائمي و فرزندان و ساير افرادي كه بر اساس رأي دادگاه‌هاي حقوقي عمومي كشور تحت تكفل بيمه شده اصلي باشند به شرط دارا بودن دفترچه بيمه‌گر اول؛ توضيح اينكه تاريخ موثر رأي دادگاه بايد مربوط به قبل از شروع قرارداد باشد.
فرزندان كاركنان مونث و مذكر به شرط دارا بودن دفترچه بيمه‌گر پايه مي‌توانند تحت پوشش قرار گيرند؛ در خصوص اين گروه نيازي به رأي مراجع ذيصلاح مبني بر تحت تكفل بودن وجود ندارد لذا همكاراني كه براي نخستين بار متقاضي عضويت هستند بايد تمام فرزندان را بدون انتخاب تحت پوشش بيمه طلايي در آورند.
كاركنان مونث مشروط به اعلام اسامي تمام فرزندان واجد شرايط (بدون انتخاب) مي‌توانند جز بيمه‌شدگان قرار گيرند حتي اگر دفترچه بيمه گر اول آنها به تبع بيمه شده اصلي نباشد.
پدر و مادر كاركنان در صورتي مي‌توانند به عضويت در آيند كه بر اساس رأي دادگاه‌هاي حقوقي عمومي كشور قبل از شروع قرارداد تحت تكفل بيمه شده اصلي باشند و داراي دفترچه بيمه پايه به تبع بيمه‌شده اصلي باشند؛ فقط پوشش بيمه‌اي پدر و مادراني كه در سال گذشته با ارايه راي دادگاه به عضويت در آمده ادامه خواهد داشت لذا مقتضي است اداره‌هاي مناطق و نواحي آموزش و پرورش نسبت به حذف اطلاعات افراد غير تحت تكفل آن دسته از كاركناني كه در سال گذشته بدون ارايه رأي دادگاه كارت بيمه دريافت داشته‌اند اقدام كنند و با عنايت به اينكه بخشي از حق بيمه به عنوان يارانه توسط وزارت آموزش و پرورش پرداخت مي‌شود و قانوناً نمي‌توان براي افراد غيرتحت تكفل يارانه پرداخت كرد.
امكان عضويت پدر و مادر غير تحت تكفل تمام كاركنان و همسر كاركنان مونث امكان‌پذير است لذا از تاريخ اول ارديبهشت 1390 اين دسته افراد و كاركنان قراردادي و كاركنان مدارس غيرانتفاعي كه امكان پوشش آنها در اين طرح ميسر نبوده مي‌توانند (بدون اعمال يارانه سهم دستگاه) از قرارداد جداگانه بيمه تكميلي با سقف معين تحت پوشش قرار گرفته و از تعهدات آن استفاده كنند.
شرط سني بيمه‌شدگان
-----------------------------
كاركنان (بيمه شدگان اصلي) و همسر و همسران آنان بدون هيچگونه محدوديت سني تحت پوشش اين قرارداد هستند؛ فرزندان (مذكر و مونث) در صورت اعلام اسامي در موعد مقرر بدون هيچگونه محدوديت سني مشروط به عدم ازدواج يا اشتغال به كار تحت پوشش اين قرارداد هستند.
فرزندان مونث مطلقه تا زمان رجوع يا ازدواج مجدد به شرط عدم اشتغال تحت پوشش هستند؛ نوزادان از بدو تولد مشروط به ارسال مدارك ظرف مدت 45 روز از بدو تولد تحت پوشش قرار مي‌گيرند و فرزندان معلول ذهني و جسمي بيمه‌شدگان بدون در نظر گرفتن شرط سني بيمه خواهند بود (تأمين هزينه‌هاي درماني آنها با رعايت مفاد قرارداد و استثنائات با تأييد پزشك معتمد بيمه‌گر قابل پرداخت است).
با عنايت به اينكه مقرر است براي كاركنان و افراد تحت تكفل آنها بخشي از حق بيمه به عنوان يارانه پرداخت شود و با توجه به اينكه بعد از مهلت عضوگيري به هيچ عنوان امكان عضويت متقاضيان جديد ميسر نيست لذا تأكيد مي‌شود فرهنگيان متقاضي، تمام افراد تحت تكفل را تحت پوشش قرار دهند و ضروري است در اين خصوص اطلاع‌رساني مطلوبي توسط ادارات و مناطق آموزش و پرورش صورت پذيرد.
آن دسته از كاركنان كه به عضويت طرح در مي‌آيند در صورت استفاده از مرخصي بدون حقوق مشروط به اينكه اسامي آنان و افراد تحت پوشش آنها ظرف مدت 45 روز به شركت بيمه طرف قرارداد اعلام و حق بيمه مربوط اعم از سهم كارمند و سهم دستگاه آنان به صورت يكجا در وجه شركت بيمه‌گر پرداخت شود، ادامه عضويت آنان تا پايان دوره قرارداد بلامانع است. ضمنا كساني كه مرخصي بدون حقوق آنان بعد از مهلت عضوگيري به پايان مي‌رسد، حداكثر تا 45 روز بعد از اتمام مرخصي با ارايه حكم انتصاب و پرداخت حق بيمه مربوط اعم از سهم دستگاه و سهم كارمند از ابتداي قرارداد براي خود و افراد تحت تكفل مي‌توانند به عضويت در آيند.
تعهدات شركت بيمه‌گر؛ از تأمين هزينه‌هاي بيمارستاني تا جبران هزينه‌هاي دارو
-----------------------------------------------------------------------------------------
تعهدات شركت بيمه‌گر در ازاي دريافت حق بيمه مقرر به شرح ذيل است: «تأمين هزينه‌هاي بيمارستاني و DAY CARE شامل اعمال جراحي و درماني طبي، بيماري‌هاي تخصصي و عمومي و هزينه بستري در بخش مراقبت‌هاي ويژه نظير ICU و CCU و اطاق ايزوله بدون سقف با اعمال 20درصد فرانشيز»، « هزينه زايمان (طبيعي، سزارين، زودرس و كورتاژ) تا سقف 10 ميليون ريال با اعمال 20 درصد فرانشيز»، «هزينه درمان نازايي و ناباروري شامل هزينه‌هاي تشخيصي، درماني و دارويي بدون سقف با اعمال 20 درصد فرانشيز بر اساس تعرفه‌هاي مورد عمل شركت بيمه‌گر»، «هزينه خدمات پاراكلينيكي از قبيل هزينه‌هاي راديولوژي، خدمات آزمايشگاهي و پاتولوژي، اپتومتري، سونوگرافي، اسپيرومتري، نوار مغز، نوار عضله، نوار قلب، ليزر درماني و ... بر اساس تعرفه‌هاي شركت بيمه و با اعمال 20 درصد فرانشيز»، «ويزيت پزشكان اعم از عمومي، متخصص و فوق تخصص مشروط به استفاده از دفترچه بيمه پايه بر اساس تعرفه مصوب وزارت بهداشت و درمان در بخش خصوصي و دولتي با اعمال 20 درصد فرانشيز مشروط بر اينكه در دفترچه بيمه خدمات درماني درج شود. بديهي است نسخ آزاد قابل پرداخت نيست» و «جبران هزينه داروهاي موجود در فهرست دارويي كشور مشروط به استفاده از دفترچه بيمه‌گر پايه بر اساس نرخ مراكز مجاز و معتبر با اعمال 20 درصد فرانشيز، ضمناً حق فني داروخانه به عهده بيمه شده است».
«تأمين هزينه تهيه اعضاء طبيعي پيوندي مانند كبد، كليه، قرنيه، قلب، ريه و ... پس از تأييد انجمن حمايتي مربوطه و پزشك معتمد بيمه‌گر با اعمال 20درصد فرانشيز»، «در تمام موارد فوق چنانچه بيمه شده از دفترچه بيمه پايه استفاده كند و يا سهم بيمه پايه را اخذ كند، مشمول اعمال فرانشيز نخواهد شد و تمام هزينه‌ها توسط بيمه‌گر پرداخت خواهد شد»، «تأمين هزينه رفع عيوب انكساري چشم (اصلاح ديد چشم) نظير عمل ليزيك با حداقل درجه نقص بينايي 3 ديوپتر و بيشتر براي هر چشم تا سقف 3 ميليون ريال براي هر چشم با اعمال 20درصد فرانشيز»، «هزينه‌هاي داندانپزشكي در صورت مراجعه به مراجع درماني طرف قرارداد بيمه‌گر و مراكز درماني فرهنگيان مورد تأييد بيمه، بدون رعايت طرح درمان و در مراكز دندانپزشكي غيرطرف قراداد با عنايت طرح درمان (تأييد تمام هزينه‌ها قبل از انجام توسط پزشك معتمد بيمه) قابل پرداخت است ضمنا طبق ماده 14 قراداد فيمابين حداكثر مهلت تحويل اسناد هزينه‌هاي دندانپزشكي موضوع قرارداد سال 90 ـ 89 تا پايان 31 خرداد 1390 است».
تأمين هزينه آمبولانس داخل شهري و خارج شهري
--------------------------------------------------------
«ساير هزينه‌هاي درماني بيمه‌شدگان (به استثناء دندانپزشكي) از زمان انجام تا 6 ماه قابل پرداخت است»، «تأمين هزينه آمبولانس داخل شهري 600 هزار ريال و خارج شهري تا سقف يك ميليون ريال در هر مورد با رعايت شرايط مندرج در متن قرارداد»، «با عنايت به اينكه بيمه‌گر پايه در خصوص هزينه‌هاي رفع عيوب انكساري، عينك و دندانپزشكي تعهدي نداشته و مبلغي پرداخت نمي‌كند لذا 20 درصد فرانشيز اينگونه خدمات به عهده بيمه شده خواهد بود».
«بيمه گر متعهد مي‌شود به منظور ايجاد رضايتمندي بيمه‌شدگان و كاهش نگراني آنان نسبت به انعقاد قرارداد با مراكز درماني خصوصي و دولتي اعم از بيمارستان‌ها، مراكز جراحي محدود، مراكز پاراكلينيكي، داروخانه‌ها، مطب پزشكان و ... اقدام كند، به گونه‌اي كه بيمه‌شدگان با ارايه كارت درماني يا اخذ معرفي‌نامه از مزاياي بيمه درمان مكمل بهره‌مند شوند. ضمناً بيمه‌گر تعهد كرده است ليست مراكز طرف قرارداد را در ابتداي قرارداد به اطلاع بيمه‌شدگان برساند».
«بيمه‌گر تعهد نموده حداكثر 30 روز پس از پايان مهلت عضوگيري و ارسال اسامي بيمه‌شدگان نسبت به صدور كارت‌هاي بيمه‌شدگان اقدام كند»، «بيمه‌گر تعهد نموده است كه هماهنگي لازم با مراكز درماني را به عمل آورد تا بيمه‌شدگان بدون اخذ معرفي‌نامه و صرفاً با ارايه كارت بيمه به همراه كارت ملي يا شناسنامه از طرف مراكز درماني پذيرش شوند. تا زماني كه كارت بيمه طلايي بيمه شدگان صادر شود بيمه شدگان در صورت نياز به دريافت خدمات بيمه‌اي مي‌توانند به همراه معرفي‌نامه دريافتي از اداره محل خدمت (مبني بر دارا بودن پوشش بيمه‌اي) به شعب بيمه ايران جهت دريافت معرفي‌نامه مراكز درماني طرف قرارداد بيمه ايران مراجعه كنند. بديهي است به محض صدور كارت، ملاك مراجعه به تمام مراكز طرف قرارداد صرفاً كارت‌هاي صادره است».
«شركت بيمه‌گر تعهد كرده است كه تمام امور مربوط به بيمه‌شدگان را از طريق شعب و نمايندگان مربوطه انجام دهد و در مناطق و نواحي فاقد شعبه تمهيدات لازم را جهت ارايه سرويس به بيمه‌شدگان اتخاذ كند. به گونه‌اي كه نياز به همكاري و مشاركت مسئولان تعاون و رفاه ادارات و نواحي آموزش و پرورش به حداقل برسد».
«بيمه‌گر متعهد شده است چنانچه هر يك از بيمه‌شدگان بنا به دلايلي از مراكز غيرطرف قرارداد استفاده كنند، حداكثر ظرف مدت 30 روز پس از دريافت مدارك و اسناد مثبته نسبت به رسيدگي و پرداخت هزينه‌هاي انجام شده به شماره حساب سيباي بيمه‌شدگان اقدام كند. بديهي است ملاك محاسبه هزينه‌ها در اين خصوص و همچنين در مواردي كه بيمه‌شدگان بدون اخذ معرفي‌نامه يا ارايه كارت بيمه به مراكز درماني طرف قرارداد مراجعه مي‌كنند، بر اساس درجه‌بندي بيمارستان‌هاي هم‌طراز طرف قرارداد بيمه‌گر محاسبه و پرداخت مي‌شود».
حق بيمه؛ سرانه ماهانه هر يك از بيمه‌شدگان مبلغ 135 هزار و 720 ريال است
---------------------------------------------------------------------------------------
سرانه ماهانه هر يك از بيمه‌شدگان مبلغ 135 هزار و 720 ريال است كه 128 هزار و 500 ريال به عنوان حق بيمه، مبلغ 2 هزار ريال سهم بيماران صعب‌العلاج و پرهزينه و 5 هزار و 220 ريال 4 درصد ماليات بر ارزش افزوده به حق بيمه اضافه خواهد شد.
بر اساس برنامه‌ريزي به عمل آمده و به منظور ايجاد تسهيلات رفاهي براي كاركنان و خانواده تحت تكفل آنها همانند سال گذشته بخشي از حق بيمه توسط وزارت آموزش و پرورش تأمين و پرداخت خواهد شد.
در خصوص سهم دستگاه در حق بيمه مقرر است كه اعتبار لازم بر اساس آمار بيمه‌شدگان هر يك از ادارات كل آموزش و پرورش توسط وزارت متبوع تأمين و در چند مرحله به استان‌ها تخصيص يابد.
ترتيب و مهلت پرداخت حق بيمه:
-------------------------------------
حق بيمه‌ها بايد در 12 قسط مساوي و متوالي ماهانه در وجه شركت بيمه‌گر پرداخت شود. در اين خصوص لازم است هماهنگي‌هاي لازم از طريق ادارات كل آموزش و پرورش استان‌ها و مناطق تابعه با شعب بيمه ايران در استان جهت دريافت شماره حساب واريزي حق بيمه و نحوه عملكرد به عمل آيد. ضمنا ضروري است در پايان قرارداد هر يك از ادارات كل نسبت به تسويه حساب نهايي قرارداد با شعب بيمه ايران اقدام كنند.
ادارات كل آموزش و پرورش براي برآورد اعتبار لازم و تخصيص آن به استان‌ها بايد آمار نهايي بيمه‌شدگان را 15 روز بعد از پايان مهلت عضوگيري به اداره كل تعاون و پشتيباني اعلام تا اين اداره كل با هماهنگي دفتر بودجه و تأمين منابع و اداره كل امور مالي و ذي‌حسابي نسبت به محاسبه و تخصيص كل اعتبار مورد نياز و واريز آن به حساب استان اقدام كند.
مطالب مشابه :
"تعرفه پزشکی در سال 92 افزایش می یابد"
نماینده مردم رشت در مجلس شورای اسلامی، با بیان اینکه تا سال گذشته و قبل از تشکیل سازمان بیمه
جایگاه ایران در لیزر درمانی
جایگاه ایران در لیزر درمانی دکتر فکر آزاد نیز به دانش آکادمیک لیزر در ژنتیک آزاد رشت
جراحی بینی
اگر چه با هدف زیبایی و داشتن ظاهری متناسب میان مردم باب شده ، اما در لیزر درمانی
جزئيات دستورالعمل اجرايي بيمه طلايي فرهنگيان اعلام شد
موضوع قرارداد عبارت از تأمين تمام هزينه‌هاي درماني دوران بستري در بيمارستان اعم از
بهترين جراح مغز و اعصاب دنیا
(زاده ۲۹ خرداد ۱۳۱۶ در رشت) عمل دیسک با لیزر یا تخلیه دیسک بدون تمرینات آب درمانی
همکاری با مرکز مشاوره نورا رشت
مرکز روان درمانی لیزر پوینتر. فیلم محمد صادق شیرین کام در مرکز مشاوره نورا رشت به
دومین کنگره بین المللی علوم رفتاری در دانشگاه شهید بهشتی
دومین کنگره بین المللی علوم رفتاری در لیزر پوینتر. فیلم روان پزشکی ایران مهر رشت
برچسب :
لیزر درمانی در رشت