عفونت‌هاي ادراري راجعه در زنان

PDF متن کامل مقاله

عفونت‌هاي ادراري راجعه که به صورت سوزش ادرار يا علايم تحريکي حين دفع ادرار تظاهر مي‌يابند، عمدتا به واسطه عفونت مجدد با نمونه اوليه جداشده در زنان جواني که از ساير جهات، سالم و فاقد ناهنجاري‌هاي آناتوميک يا کارکردي مجراي ادراري هستند، ايجاد مي‌شوند....

فراواني رابطه جنسي، قوي‌ترين عامل براي پيش‌بيني عفونت‌هاي ادراري راجعه در بيماراني است که با سوزش مکرر ادرار مراجعه مي‌کنند. عفونت‌هاي ادراري راجعه عارضه‌دار در بيماراني که همزمان مبتلا به بيماري‌هاي ديگري هستند يا عوامل مستعدکننده ديگري دارند، خطري براي عفونت‌هاي بالارونده يا سپسيس ادراري به شمار مي‌روند. اشريشيا کولي شايع‌ترين ارگانيسم در همه گروه‌هاي بيماران است ولي کلبسيلا، پسودومونا، پروتئوس و ديگر ارگانيسم‌ها در بيماراني که عوامل خطرساز مشخصي براي عفونت‌هاي ادراري راجعه عارضه‌دار دارند، شايع‌ترند. يک کشت مثبت ادرار با بيش از 102 واحد تشکيل‌دهنده کلوني در ميلي‌ليتر، استاندارد تشخيص عفونت‌هاي ادراري در بيماران علامت‌دار است؛ هر چند که غالبا انجام کشت براي تشخيص عفونت علامت‌دار تيپيک، غيرضروري است. زنان مبتلا به عفونت‌هاي ادراري راجعه علامت‌دار را مي‌توان با تجويز آنتي‌بيوتيک‌هاي پروفيلاکتيک به صورت مداوم يا پس از رابطه جنسي درمان کرد؛ ساير گزينه‌هاي درماني شامل شروع مصرف آنتي‌بيوتيک توسط بيمار، فرآورده‌هاي قره‌قاط(1) و تغيير رفتار هستند. بهترين تدبير درماني براي بيماراني که در معرض خطر عفونت‌هاي ادراري عارضه‌دار قرار دارند، آنتي‌بيوتيک‌هاي وسيع‌الطيف در ابتدا، انجام کشت ادرار به منظور هدايت درمان‌هاي بعدي و بررسي‌هاي تصويربرداري کليه در صورت شک به ناهنجاري‌هاي ساختاري است.

مقدمه

عفونت‌هاي ادراري راجعه در زنان شايع هستند و با موربيديته و استفاده قابل توجه از خدمات مراقبت سلامت، همراهي دارند. ويژگي‌هاي باليني، آزمون‌هاي تشخيصي و ارگانيسم‌هاي ايجادکننده معمولا مشابه موارد منفرد عفونت‌ ادراري است؛ هر چند که در مورد عفونت‌هاي ادراري راجعه بايد راهبردهاي درماني و اقدامات بيشتري را براي پيشگيري مد نظر قرار داد.

تعاريف و اپيدميولوژي

عفونت‌هاي ادراري راجعه، عفونت‌هاي ادراري علامت‌داري هستند که به دنبال بهبود حمله پيشين و معمولا پس از درمان مناسب، رخ مي‌دهند. عفونت‌هاي ادراري راجعه شامل عود(2) ( به معناي عفونت‌ ادراري راجعه علامت‌دار با همان ارگانيسم پس از درمان کافي) و عفونت مجدد(3) (به معناي عفونت‌ ادراري راجعه با باکتري جداشده قبلي پس از درمان و با کشت منفي ادرار در فواصل يا يک عفونت‌ ادراري راجعه توسط يک گونه ديگر باکتري) است. تصور مي‌شود اغلب عفونت‌هاي ادراري راجعه، نشان‌دهنده عفونت مجدد با همان ارگانيسم باشند. عفونت‌هاي ادراري راجعه در زنان جوان سالم از ساير جهات که مجاري ادراري آنها از نظر آناتوميک و فيزيولوژيک، طبيعي است، شايع هستند. يک مطالعه نشان داد که 27 از زنان دانشجويي که اولين بار دچار عفونت‌ ادراري مي‌شدند، حداقل يک کشت تاييدکننده عود در طي شش ماه بعدي داشتند و 7/2 در طي همين زمان، دچار عود دوم نيز شدند. در مطالعه‌اي در يک بخش مراقبت‌هاي اوليه، 53 از زنان بالاي 55 سال و 36 از زنان جوان‌تر، در طي يک سال دچار عود شدند.

عوامل پيش‌بيني‌کننده عفونت‌هاي ادراري راجعه در زنان علامت‌دار شامل ايجاد علامت به دنبال رابطه جنسي، نشانه‌ها يا علايم پيلونفريت و بهبود فوري علايم با آنتي‌بيوتيک است. شب‌ادراري و تداوم علايم مابين حملات عفونت‌ ادراري، عوامل پيش‌بيني‌کننده منفي قوي براي عفونت راجعه هستند.

گروه ديگري از بيماران که با عفونت‌هاي ادراري مکرر، مراجعه مي‌کنند آنهايي هستند که به علت ابتلا به بيماري‌هاي طبي مستعدکننده، در معرض خطر بالاي عفونت‌هاي ادراري عارضه‌دار همراه با خطر عفونت بالارونده (پيلونفريت) يا سپسيس ادراري قرار مي‌گيرند. تعريف عفونت‌ ادراري عارضه‌دار، مبهم است ولي اين واژه معمولا در مورد بيماراني مورد استفاده قرار مي‌گيرد که يک ناهنجاري مستعدکننده ساختاري يا کارکردي در مجراي ادراري- تناسلي دارند. عفونت بالارونده، مقاومت آنتي‌بيوتيکي و نياز به درمان طولاني نيز معمولا ديده مي‌شود.

عوامل ايجادکننده و پاتوژنز

اشريشيا کولي عمده‌ترين پاتوژن ادراري (80) جداشده در عفونت‌هاي ادراري حاد غيرعارضه‌دار کسب‌شده از اجتماع است و پس از آن، استافيلوکوک ساپروفيتيکوس(15-10) قرار مي‌گيرد. گونه‌هاي انتروکوک، کلبسيلا، انتروباکتر و پروتئوس، عللي هستند که شيوع کمتري دارند.

در عفونت‌هاي ادراري راجعه غيرعارضه‌دار، عفونت مجدد زماني رخ مي‌دهد که باکتري آلوده‌کننده اوليه پس از ريشه‌کني از مجراي ادراري در فلور مدفوع باقي مي‌ماند و متعاقبا منجر به عفونت مجدد مدخل و خود مثانه مي‌شود. به نظر مي‌رسد تعدادي از عوامل در ميزبان، زنان جوان سالم از ساير جهات را نسبت به عفونت‌هاي ادراري راجعه، مستعد مي‌کنند. اين عوامل شامل pH موضعي و تغييرات آنتي‌بادي‌هاي سرويکوواژينال در واژن، چسبندگي بيشتر باکتري‌هاي پاتوژن ادراري به اپي‌تليوم ادراري و احتمالا تفاوت‌هاي آناتوميک لگني از قبيل فاصله کوتاه‌تر مجراي ادراري تا مقعد است.

ديابت، بيماري‌هاي عصبي، اقامت طولاني در موسسه‌هاي نگهداري و داشتن کاتتر ادراري به مدت طولاني، فاکتورهاي مهم مستعدکننده براي عفونت‌هاي ادراري عارضه‌دار هستند. ارگانيسم‌هايي که به صورت تيپيک، کمتر مهاجم هستند ممکن است در بيماران داراي اين شرايط، منجر به بيماري قابل توجهي شوند هر چند که عفونت با اشريشيا کولي همچنان در تقريبا تمام گروه‌هاي بيماران، شايع‌ترين ارگانيسم به شمار مي‌رود. عفونت با کلبسيلا و استرپتوکوک گروه B در بيماران ديابتي و عفونت‌هاي پسودومونايي در بيماراني که کاتترهاي طولاني‌مدت دارند، نسبتا شايع‌ترند. پروتئوس ميرابيليس يک پاتوژن ادراري شايع در بيماران داراي کاتتر داخلي، آسيب‌هاي طناب نخاعي يا ناهنجاري‌هاي ساختاري مجراي ادراري است.

عوامل خطرساز

قوي‌ترين عامل خطرساز براي عفونت‌هاي ادراري راجعه در زنان جوان، فراواني رابطه جنسي است. ارتباط اثبات‌شده‌اي ميان عفونت‌هاي ادراري راجعه و الگوهاي دفع ادرار پيش و پس از رابطه جنسي، فراواني دفعات دفع ادرار، الگوهاي پاک کردن، دوش موضعي، استفاده از لباس‌هاي زير تنگ يا عادت به دفع تاخيري ادرار وجود ندارد. يک مطالعه مورد- شاهدي روي زنان يائسه نشان داد که عوامل مکانيکي و فيزيولوژيکي که بر تخليه مثانه تاثير مي‌گذارند (بي‌اختياري، سيستوسل و باقي‌ ماندن ادرار پس از تخليه) قويا با عفونت‌هاي ادراري راجعه مرتبط هستند. افزايش حجم ادرار باقي‌مانده پس از دفع ادرار (يعني بيش از حدودا 50 ميلي‌ليتر) يک عامل خطرساز مستقل براي عفونت‌هاي ادراري راجعه در زنان يائسه است.

گستره‌اي از عوامل، بيماران را در معرض خطر عفونت‌هاي ادراري عارضه‌دار قرار مي‌دهد ( جدول 2) که در اين موارد، عفونت راجعه شايع است.

تشخيص

تشخيص‌هاي افتراقي شايع براي سوزش ادرار راجعه در جدول 3 فهرست شده اند.

گام‌هاي کليدي در ارزيابي تشخيصي عفونت‌هاي ادراري راجعه شامل تاييد وجود عفونت‌ ادراري باکتريايي، بررسي بيمار از نظر عوامل خطرساز و عوامل مستعدکننده براي عفونت عارضه‌دار و شناسايي ارگانيسم عامل احتمالي است. احتمال عفونت در زناني که يک علامت عفونت‌ ادراري را دارند، حدودا 50 است. در يک مرور نظام‌مند، ترکيبي از علايم (مانند سوزش ادرار، تکرر و فقدان تحريک يا ترشح واژينال) احتمال عفونت‌ ادراري را به بيش از 90 رساند که حاکي از کافي بودن شرح حال به تنهايي در اغلب موارد براي تاييد تشخيص است. استفاده از يک روش کمکي تصميم‌گيري براي کاهش استفاده از آنتي‌بيوتيک‌هاي غيرضروري در سيستيت حاد، سه متغير (سوزش ادرار، وجود لکوسيت به ميزان بيشتر از ناچيز [trace] و هر گونه نيتريت مثبت) را آشکار کرد که قويا با کشت مثبت ادرار در ارتباط بودند. با وجود اين، سابقه، معاينه فيزيکي يا بررسي ادرار به وسيله آزمون نواري به تنهايي براي رد قاطع عفونت‌ ادراري، کافي نيستند.

استاندارد تيپيک براي تشخيص عفونت‌ ادراري، وجود باکتري به ميزان «قابل توجه» در نمونه ادرار تميز يا گرفته‌شده با کاتتر است. از مدت‌ها قبل، اين ميزان به صورت حداقل 105 واحد تشکيل‌دهنده کلوني در ميلي‌ليتر تعريف شده است ولي در زنان علامت‌دار، وجود بيش از 102 واحد تشکيل‌دهنده کلوني در ميلي‌ليتر از پاتوژن‌هاي ادراري مي‌تواند بهترين ترکيب حساسيت و اختصاصي بودن را داشته باشد و بايد در مواردي که کشت مورد نياز است، براي تشخيص مورد استفاده قرار گيرد.

با وجود اينکه عفونت‌هاي ادراري غالبا به صورت تجربي و در شرايط سرپايي مورد درمان قرار مي‌گيرند و کشت ادرار در موارد مبهم بودن تشخيص يا تداوم علايم علي‌رغم درمان آنتي‌بيوتيکي انجام مي‌شود، ممکن است انجام کشت در بيماران مبتلا به عفونت‌هاي ادراري راجعه به منظور تاييد تشخيص و هدايت درمان آنتي‌بيوتيکي ضروري باشد.

بازبيني عوامل خطرساز عفونت‌هاي ادراري عارضه‌دار در زنان دچار عفونت‌ ادراري که به آنتي‌بيوتيک پاسخ نمي‌دهند يا افرادي که بدون عوامل مستعدکننده آشکار، دچار عفونت‌ ادراري راجعه هستند از اهميت ويژه برخوردار است. در تظاهرات غيراختصاصي بيماراني که بيماري‌هاي عصبي (مانند آسيب طناب نخاعي) يا کاتترهاي ادراري داخلي دارند، درجه بالاي شک به عفونت‌ ادراري ضروري است.

هيچ راهکار يا انديکاسيون خاصي براي بررسي‌هاي تصويربرداري در زناني که مبتلا به عفونت‌هاي ادراري راجعه بدون بيماري‌هاي شناخته‌شده طبي يا آناتوميک زمينه‌اي هستند، وجود ندارد. انديکاسيون‌هاي منطقي براي سونوگرافي يا CT اسکن، شامل عفونت‌هاي ادراري راجعه غيرمرتبط با رابطه جنسي، هماچوري مداوم همراه با عفونت‌ ادراري، پيلونفريت حاد يا شواهد نارسايي کليه هستند.

عفونت‌هاي ادراري راجعه همچنين در زناني شايع است که اختلال کارکرد دفع ادرار (يعني افزايش فعاليت اسفنکتر خارجي حين ادرار کردن ارادي) دارند و از ساير جهات سالم هستند؛ اين مساله ممکن است خود را به صورت تکرر ادرار، فوريت در دفع ادرار، تاخير در شروع ادرار يا تخليه ناکامل مثانه نشان دهد. راهکاري براي ارزيابي اوروديناميک در چنين بيماراني وجود ندارد.

ارزيابي تشخيصي در حضور عوامل مستعدکننده (يعني عفونت‌هاي ادراري عارضه‌دار) از اين نظر متفاوت است که در اين موارد، گرفتن يک کشت ادراري همراه با بررسي حساسيت‌هاي آنتي‌بيوتيکي تقريبا هميشه براي هدايت درمان لازم است. گرفتن بيوشيمي سرم و ارزيابي وضعيت طبي عمومي بيمار (مانند هيدراتاسيون و ناخوشي) اهميت دارد. براي بيماران مسن‌تر يا دچار ضعف ايمني و آنهايي که ناهنجاري‌هاي مادرزادي کليه دارند، معمولا نياز به انجام CT اسکن يا سونوگرافي وجود دارد.

درمان

درمان يک حمله عود اوليه عفونت‌ ادراري مشابه درمان ساير موارد سيستيت بدون ‌عارضه است. نمودار حساسيت آنتي‌بيوتيکي پاتوژن‌هاي ادراري در يک جامعه بايد هدايت‌گر تصميمات درماني باشد. يک دوره سه روزه تري‌متوپريم ـ سولفامتوکسازول درمان استاندارد کنوني است که معادل سه روز درمان با تري‌متوپريم به تنهايي يا يک فلوئوروکينولون (مانند اوفلوکساسين، نورفلوکساسين يا سيپروفلوکساسين) به شمار مي‌آيد. از آنجا که از فلوئوروکينولون‌ها معمولا براي درمان عفونت‌هاي ادراري عارضه‌دار و ساير اختلالات غيرادراري استفاده مي‌شود، مقاومت به اين دسته دارويي موجب نگراني است. بنابراين، فلوئوروکينولون‌ها جز در جوامعي که ميزان بالاي مقاومت به ساير داروها را دارند، توصيه نمي‌شوند. با توجه به افزايش نگراني نسبت به مقاومت اشريشيا کولي به تري‌متوپريم ـ سولفامتوکسازول (تا20-15 در برخي مناطق ايالات متحده)، نيتروفورانتوئين نيز در صورتي که به مدت هفت روز تجويز شود، دارويي بي‌خطر و عموما موثر است.

راهبرد درماني در شرايط افزايش تعداد و فراواني عودها، کمتر مشخص است. فلوئوروکينولون‌ها و نيتروفورانتوئين به دليل افزايش مقاومت به تري‌متوپريم ـ سولفامتوکسازول گزينه‌هاي بهتري در اين موارد محسوب مي‌شوند.

در موارد عود، مي‌توان تقريبا 2-1 هفته پس از تکميل درمان آنتي‌بيوتيکي براي تاييد پاک شدن از ارگانيسم، کشت ادرار براي بررسي علاج انجام داد.

بيماران مبتلا به عفونت‌هاي ادراري راجعه بايد در مورد عوامل خطرسازي نظير استفاده از اسپرم‌کش‌ها، رابطه جنسي مکرر و شرکاي جنسي جديد و نيز اقدامات پيشگيرانه، مورد مشاوره قرار گيرند.

پيشگيري

پروفيلاکسي آنتي‌بيوتيکي

اثربخشي پروفيلاکسي آنتي‌بيوتيکي در کاهش خطر عفونت‌هاي ادراري راجعه براي زناني که دو حمله عفونت در سال قبل داشته‌اند، اثبات شده است. پروفيلاکسي مداوم به مدت 12-6 ماه از خطر عفونت‌ ادراري در طي دوره پروفيلاکسي مي‌کاهد و تفاوتي ميان گروه‌هاي درماني 6 ماهه و 12 ماهه پس از قطع پروفيلاکسي وجود ندارد. انتخاب آنتي‌بيوتيک پروفيلاکسي بايد بر اساس الگوهاي مقاومت جامعه، آثار جانبي و هزينه‌هاي محلي انجام گيرد. دوزهاي متفاوتي از آنتي‌بيوتيک‌هاي پروفيلاکتيک پيشنهاد شده است (جدول 4) ولي هيچ گونه شواهد قطعي براي انتخاب يک دارو، دوز يا مدت و برنامه خاص درمان وجود ندارد.

مدت پروفيلاکسي بايد نسبت به شدت علايم بيمار و با ترجيح پزشک و بيمار هدايت شود. شش ماه درمان و تحت نظر گرفتن براي عفونت مجدد پس از قطع پروفيلاکسي به صورت تجربي توصيه مي‌شود. برخي صاحب‌نظران، دوره‌هاي طولاني‌تر (5-2 سال) را در بيماراني که همچنان به عفونت‌هاي راجعه علامت‌دار مبتلا مي‌شوند، توصيه مي‌کنند.

پروفيلاکسي پس از رابطه جنسي ممکن است در زناني که دچار عفونت‌هاي‌ ادراري‌ داراي ارتباط زماني با رابطه جنسي هستند، ارجح باشد. استفاده از پروفيلاکسي پس از رابطه جنسي در مقايسه با پروفيلاکسي روزانه، تفاوت قابل توجهي در عفونت‌هاي ادراري راجعه ايجاد نمي‌کند و پروفيلاکسي پس از رابطه جنسي، بسته به فراواني دفعات رابطه جنسي، منجر به استفاده کمتر از آنتي‌بيوتيک مي‌شود. رژيم‌هاي مختلف آنتي‌بيوتيک پس از رابطه جنسي در جدول 4 شرح داده شده‌اند.

شروع درمان توسط خود بيمار با وجود اينکه يک راهبرد پيشگيرانه اکيد نيست، گزينه‌اي براي برخي از بيماران قلمداد مي‌شود. زناني را که سابقه عفونت‌ ادراري دارند و قادرند علايم خود را شناسايي کنند مي‌توان به صورت موثري با روش شروع درمان توسط خود بيمار، درمان نمود. مي‌توان به اين زنان، نسخه رژيم آنتي‌بيوتيکي سه روزه را همراه با آموزش آغاز درمان در صورت ايجاد علايم، تجويز کرد. در صورتي که در طي 48 ساعت بهبودي ديده نشود، بيمار را بايد از نظر باليني مورد بررسي قرار داد. اين راهبرد بايد تنها محدود به زناني باشد که عفونت‌هاي ادراري راجعه مستند داشته‌اند و به علاوه باانگيزه هستند، به توصيه‌هاي پزشک پايبندند و ارتباط مناسبي با يک متخصص ارايه خدمات سلامت دارند.

ديگر روش‌هاي پيشگيري

تغييرات رفتاري مي‌تواند بر فراواني عفونت‌هاي ادراري راجعه تاثير بگذارد. درمان عفونت‌هاي ادراري راجعه بايد تعديل عوامل خطرساز شناخته‌شده را نيز دربر داشته باشد.

به نظر مي‌رسد فرآورده‌هاي تهيه‌شده از قره‌قاط به صورت قابل توجهي از عود سيستيت علامت‌دار مي‌کاهند. در يک مرور کاکرين و بر مبناي دو کارآزمايي تصادفي‌شده با طراحي خوب، عصاره قره‌قاط سود متوسطي براي کاهش خطر عفونت‌ ادراري در زنان داراي سابقه عفونت مکرر نشان داد. با وجود اينکه شواهد آشکاري درباره دوز يا مدت استفاده وجود ندارد، در مطالعات کوچک گزارش شده است که مصرف روزانه 750-150 ميلي‌ليتر عصاره قره‌قاط يا معادل اين ميزان از افشره آن، در پيشگيري از عفونت‌هاي ادراري راجعه اثربخش است.

همچنين مي‌توان به بيماران درباره فرضيه و شواهد شفاهي مربوط به تخليه ادرار پس از رابطه جنسي مشاوره داد؛ هرچند که هيچ مطالعه شاهدداري براي تاييد اين مداخله وجود ندارد.

چندين مطالعه روي زنان يائسه، اثربخشي استفاده از استروژن موضعي (mg 5/0 کرم واژينال استريول هر شب به مدت دو هفته، سپس دو بار در هفته به مدت هشت ماه) را نشان داده‌اند ولي عوارض جانبي اين درمان شايع هستند.

عفونت‌هاي ادراري راجعه عارضه‌دار

اصول درمان عفونت‌هاي ادراري راجعه عارضه‌دار شامل استفاده زودرس از آنتي‌بيوتيک‌هاي وسيع‌الطيف با تنظيم پوشش آنتي‌بيوتيکي بر مبناي نتايج کشت‌ها و تلاش در رفع هر گونه انسداد ادراري موجود بر مبناي نتايج بررسي‌هاي تصويربرداري است. رژيم‌هاي آنتي‌بيوتيکي و توصيه‌هاي درماني براي اين جمعيت از بيماران به خوبي مشخص نشده‌اند؛ تنوع گسترده عوامل مستعدکننده، ارگانيسم‌هاي عامل و الگوهاي مختلف مقاومت آنتي‌بيوتيکي، ارايه توصيه‌هاي يکسان براي اين بيماران را دشوار مي‌سازند.

آغاز درمان در بيماران مبتلا به باکتريوري مزمن به ايجاد علايم جديد (که ممکن است پنهان باشند) بستگي دارد. انتخاب آنتي‌بيوتيک بايد بر اساس الگوهاي مقاومت در جامعه باشد و درمان تجربي آغازين بايد با ارگانيسم‌هاي محتمل، هدايت شود. رژيم آنتي‌بيوتيکي بايد در صورت امکان به 72-48 ساعت بر مبناي نتايج کشت‌ها محدود شود. به طور کلي بيماراني را که از نظر هموديناميک پايدارند و مي‌توانند داروهاي خوراکي را جذب و تحمل کنند مي‌توان با داروهاي خوراکي نظير فلوئوروکينولون‌ها درمان کرد. در صورتي که نياز به درمان تزريقي باشد، داروهاي متعددي (مانند آمينوگليکوزيدها، فلوئوروکينولون‌ها، سفتازيديم، کارباپنم‌ها و پيپراسيلين- تازوباکتام) از ميزان درمان باليني بالا در گزارش‌ها برخوردار بوده‌اند. مدت درمان بايد در مورد هر فرد به صورت جداگانه تعيين شود ولي به طور تيپيک 14-10 روز است. راهکارهاي منتخب براي درمان عفونت‌هاي ادراري راجعه عارضه‌دار در جدول 5 فهرست شده‌اند.

ارجاع

هيچ راهکار مشخصي براي ارجاع بيماران دچار عفونت‌هاي ادراري راجعه يا عارضه‌دار وجود ندارد. پزشکان خانواده مي‌توانند اغلب بيماران مبتلا به عفونت‌هاي ادراري راجعه بدون عارضه را درمان کنند. براي بيماران مبتلا به عفونت‌هاي ادراري عارضه‌دار ممکن است به مشاوره با متخصصان اورولوژي، بيماري‌هاي عفوني يا نفرولوژي نياز باشد.

منبع:

Kodner CM, Gupton EKT. Recurrent urinary tract infections in women: diagnosis and management. American Family Physician September 15, 2010; 82: 638-43.

توصيه باليني	رتبه‌بندي شواهد
يک کشت مثبت ادرار با بيش از 102 واحد تشکيل‌دهنده کلوني در ميلي‌ليتر در بيماراني که علايم عفونت‌ ادراري دارند، مثبت تلقي مي‌شود.	C
مصرف آنتي‌بيوتيک‌هاي پروفيلاکتيک به صورت مداوم يا پس از رابطه جنسي در کاهش خطر عفونت‌هاي ادراري راجعه، اثربخش بوده است.	A
فرآورده‌هاي قره‌قاط ممکن است بروز عفونت‌هاي ادراري راجعه علامت‌دار را کاهش دهند.	B
استفاده از استروژن موضعي مي‌تواند از بروز عفونت‌هاي ادراري راجعه در زنان يائسه بکاهد.	B
درمان عفونت‌هاي ادراري عارضه‌دار بايد با پوشش آنتي‌بيوتيکي وسيع‌الطيف و تنظيم پوشش ضدميکروبي تحت هدايت نتايج کشت‌ها آغاز شود.	C
درمان آنتي‌بيوتيکي پروفيلاکتيک براي پيشگيري از عفونت‌هاي ادراري راجعه در بيماران دچار عفونت‌هاي ادراري عارضه‌دار توصيه نمي‌شود.	C
A: شواهد بيمارمحور قطعي با کيفيت مطلوب؛ B: شواهد بيمارمحور غيرقطعي يا با کيفيت محدود؛ C: اجماع، شواهد بيماري‌محور، طبابت رايج، عقيده صاحب‌نظران يا مجموعه موارد باليني.

جدول 2. عوامل مستعدکننده براي عفونت ادراري عارضه‌دار

سرکوب ايمني

نارسايي مزمن کليه

ديابت

داروهاي سرکوب‌کننده ايمني

پيوند کليه

علل بيمارستاني و استفاده از وسايل

مواجهه با باکتري‌هاي مقاوم به آنتي‌بيوتيک

کاتتر ادراري داخلي

کاتترگذاري متناوب

لوله نفروستومي

استنت حالب

ناهنجاري آناتوميک مجراي ادراري

بيماري کليه پلي‌کيستيک

دريچه‌هاي مجاري ادرار

ريفلاکس مثانه به حالب

انسداد مجراي ادراري

انسداد خروجي مثانه

ناهنجاري مادرزادي

تنگي حالب يا پيشابراه

سنگ مجاري ادراري

اختلال کارکرد دفع ادرار

سيستوسل

مولتيپل اسکلروز

مثانه نوروژنيک

جدول 3. تشخيص‌هاي افتراقي سوزش مکرر ادرار
تشخيص	ويژگي‌هاي همراه
پيلونفريت حاد	تهوع، تب، درد پهلو، تندرنس زاويه دنده‌اي- مهره‌اي، پيوري همراه با کست
واژينيت آتروفيک	زنان يائسه، فاقد علت عفوني
سرطان مثانه	تکرر، فوريت در دفع ادرار، هماچوري
سيستيت	تکرر، فوريت در دفع ادرار، پيوري، باکتريوري، آزمون نواري ادراري مثبت از نظر نيترات‌ها
هرپس ژنيتال	سوزش ادرار، تب، درد وولو، وزيکول‌هاي گروهي، آدنوپاتي دردناک اينگوينال
سيستيت بينابيني	تکرر، فوريت در دفع ادرار، علايم طول‌کشيده، درد در مثانه يا پيشابراه که با ادرار کردن رفع شود؛ کشت‌هاي منفي ادرار؛ زخم‌ها يا گلومرولاسيون‌هايي (خونريزي‌هاي مثانه) که در سيستوسکوپي شناسايي شود.
سيستيت تحريکي	علايم مرتبط با مصرف مواد غذايي، محرک‌هاي شيميايي يا ساير مواجهه‌ها
مثانه بيش‌فعال	فوريت در دفع ادرار، تکرر و احتمالا بي‌اختياري بدون سوزش ادرار
عفونت‌هاي آميزشي	ترشح واژينال، سابقه رابطه جنسي محافظت‌نشده
اورتريت	علايم تاخيري يا فاقد علامت، سابقه رابطه جنسي محافظت‌نشده، آزمون مثبت از نظر نايسريا گونوره يا کلاميديا تراکوماتيس

جدول 4. پروفيلاکسي مداوم و پروفيلاکسي پس از رابطه جنسي براي عفونتهاي راجعه مجراي ادراري
عامل ضدميکروبي	پروفيلاکسي مداوم ( دوز روزانه) *	پروفيلاکسي پس از رابطه جنسي ( دوز يک بار) ‡
سفالکسين	mg 250-125	mg 250
سيپروفلوکساسين	mg 125	mg 125
نيتروفورانتوئين	mg 100-50	mg 100-50
نورفلوکساسين	mg 200	mg 200
تري‌متوپريم ( پرولوپريم)	mg 100	mg 100
تري متوپريم/ سولفامتوکسازول	mg 200/40	mg 400/80 – 200/40
*--- معمولا شب خورده مي‌شود. ‡---در عرض دوساعت پس از رابطه جنسي مصرف مي‌شود.

جدول 5. راهکارهايي براي درمان UTIهاي راجعه عارضه‌دار

يک نمونه منفرد ادرار با شمارش کمي‌حداقل 105 واحد تشکيل دهنده کلوني در ميلي‌ليتر مطابق با تشخيص UTI در بيماران فاقد علامت است.

در صورتي که از نظر باليني امکان پذير باشد، آغاز درمان آنتي بيوتيکي را بايد تا زمان دريافت نتايج کشت ادرار به تعويق انداخت.

درمان آنتي بيوتيکي تزريقي در صورتي انديکاسيون دارد که بيماران قادر به تحمل درمان خوراکي نباشند، جذب معدي ـ روده‌اي ضعيفي داشته باشند، از نظر هموديناميک ناپايدار باشند يا بدانيم يا مشکوک باشيم که ارگانيسم آلوده کننده، نسبت به درمانهاي خوراکي، مقاوم است.

مدت درمان براي بيماران دچار علايم مجراي ادراري تحتاني، هفت روز و براي بيماران مبتلا به علايم مجراي ادراري فوقاني يا سپسيس ادراري، 14-10 روز است.

طول مدت درمان بيماراني که به صورت طولاني از ابزارهاي اورلوژيک استفاده مي‌کنند بايد به منظور محدود کردن فشار ضدميکروبي منجر به مقاومت، در حداقل ممکن باشد.

ناهنجاري‌هاي ادراري ـ تناسلي را هر زمان که امکان وجود داشته باشد، بايد اصلاح نمود.

درمان ضدميکروبي پروفيلاکتيک براي پيشگيري از UTIهاي راجعه براي بيماران مبتلا به UTIهاي عارضه‌دار، توصيه نمي‌شود.

درمان ضدميکروبي سرکوبگر براي پيشگيري از عفونت مکرر راجعه در بيماران منتخبي که دچار ناهنجاري‌هاي پايدار ادراري ـ تناسلي هستند، انديکاسيون دارد.

در زنان جواني که دچار UTI ناشي از کاتتر هستند، ممکن است نياز به درمان باکتريوري که 48 ساعت پس از خارج کردن کاتتر دوام دارد، وجود داشته باشد.

UTI = عفونت مجراي ادراري

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۹۰

عفونت‌هاي ادراري راجعه در زنان

مطالب مشابه :

التهاب واژن(دستگاه تناسلی زنانه) به علت عفونتهای واژنVaginitis

عفونت زنان - همه چیز درباره ی ترشحات واژن

غربالگری و درمان عفونت‌هاي آميزشي در بارداري

عفونت - ترشحات واژن

عفونت ادراری

درمان عفونت وپیشگیری

عفونت‌هاي ادراري راجعه در زنان

دارو67- درمان عفونت‌هاي ادراري در کودکان

ترشحات و عفونتهای دستگاه تناسلی زنان