كنترل عفونت در بخش مراقبت ويژه نوزادان

عفونت هاي بيمارستاني
(Nosocomial infections) با افزايش طول مدت بستري و هزينه هاي درمان از معضلات عمده بيمارانبستري شده در بيمارستان‌ها است، اين عفونت ها با افزايش مرگ و مير و عوارض ازعوامل مشكل ساز در درمان بيماران به ويژه در بخش هاي مراقبت‌هاي ويژه نوزادان است. عوامل و فاكتورهاي متعددي مانند نارس بودن، وزن كم، اقامت طولاني در بيمارستان،مصرف انواع آنتي بيوتيك ها و به ويژه استفاده از رو ش هاي تهاجمي مانند لولهتراشه، شانت بطني، كاتتر داخل عروقي، تغذيه وريدي با امولسيون هاي چربي در ايجاداين عفونت ها و تفاوت ميزان بروز نقش دارد.

كنترل و پيشگيري از عفونت هاي بيمارستاني در بخش مراقبت هاي ويژه نوزادان بدون شناسايي وضعيت فعلي اين عفونت ها و عوامل زمينه ساز آن ها ممكن نخواهد بود و گزارشات متعدد و متفاوتي در نقاط مختلف دنيا و حتي در بيمارستان هاي يك كشور در خصوص وضعيت اين عفونت ها وجود دارد.
نوزادان در بخشNICU ‌ممكن است هم منبع عفونت براي ساير نوزادان باشند و هم خود دچار عفونت شوند. علاوه بر مادر و ملاقات كنندگان، محيط بخشNICU ‌نيز مي‌تواند زمينه ساز عفونت نوزادان شود و از آنجا كه سيستم ايمني در اين دوره از زندگي به بلوغ كامل نرسيده ، بخش مهمي از عفونت هاي بيمارستاني در اين دوره از زندگي به صورت عفونت هاي خطرناك و علي الخصوص سپتي سمي بيمارستاني بروز مي‌ كند .
بدون ترديد عواملي همچون كم وزني شديد در زمان تولد (Very low birth weight) و انجام اقدامات تهاجمي مانند استفاده از كاتترهاي داخل عروقي (به خصوص اگر شرايط بهداشتي آن ها رعايت نشود) نقش مهمي در چنين عفونت هايي دارند.
پس از سپتي سمي هاي بيمارستاني ، عفونت هاي دستگاه تنفسي تحتاني ،گوش وحلق و بيني و عفونت هاي ادراري بيمارستاني نيز از عفونت هاي شايع بيمارستاني در اين دوره از زندگي به حساب مي آيند.
مهمترين راه انتقال عفونت به نوزادان درNICU ها ، از طريق دست هاي پرسنل است و انتقال از طريق قطرك‌هاي تنفسي (droplet) يا ذرات معلق در هوا (Airborne)نسبتا ناشايع هستند. از ساير روش هاي انتقال ميكروارگانيسم ها آلوده بودن مايعات داخل وريدي يا مسير مربوطه يا آلودگي تجهيزات مرتبط با ونتيلاتور را مي توان نام برد.

مشخصات كلي بخش
‌در كليه بخش هاي نوزادان وNICU ‌ها، بايد سينك و وسايل دستشويي مناسب در نقاط مختلف بخش و به خصوص ورودي بخش موجود باشد.
‌از شلوغي بيش از حد بخش ونرسري بايد پرهيز شود.
‌برنامه ملاقات نوزادان در بخش بايد كاملا مشخص و به دقت نظارت شود و در طي outbreak ها ، ملاقات ها را بايد ممنوع يا كاملا محدود كرد.
‌در مورد شستن دست و ساير ممنوعيت ها به ملاقات كنندگان بخشNICU ‌آموزش كافي داده شود.

‌اصول كلي كنترل عفونت درNICU ‌ها
شستن دستپرسنل
‌بايد محل مناسب و مواد پاك كننده و ضدعفوني كننده مناسب جهت شستشوي دست پرسنل ، ملاقات كنندگان و مادران وجود داشته باشد.
‌شستن ساده دست ها با آب و صابون ( قبل و بعد از تماس با سطوح محيطي در بخش يا تماس هاي عادي با نوزاد مانند معاينه، تغذيه، حمام دادن پيش از تغذيه يا دوشيدن شير يا تعويض دياپر)
‌ضدعفوني كردن كامل دست ها با مواد ضدعفوني كننده (مانند بتادين اسكراب) در موارد زير :
‌قبل از ورود بهNICU (اولين شستن دست)
‌پيش از انجام هر نوع اقدام تهاجمي ( رگ گيري يا خارج كردن آن )
‌پيش از تهيه محلول ها يا مايعات داخل وريدي يا ويال هاي چند دوزي .
‌قبل از مصرف كردن داروها يا مايعات داخل وريدي .

دستورالعمل لازم جهت پرسنل بخش نوزادان
‌كافي بودن تعداد پرسنل از اهميت ويژه اي برخوردار است . ترجيحا بهتر است در پرستاري هاي معمولي ، به ازاء هر 8-6 نوزاد يك نفر و در NICU ‌ها به ازاء هر 3-2 نوزاد يك پرسنل ورزيده موجود باشد.

‌پرسنل بخش هايNICU ‌و نرسري بايد پيش از شروع كار ، از نظر سوابق بيماري‌هاي قبلي يا عدم ابتلا به برخي از بيماري‌ها ( مانند سرخجه) مورد مصاحبه و در صورت لزوم بررسي قرار گيرند .
‌پرسنلي كه دچار عفونت هاي تنفسي فعال هستند ، بهتر است تا زمان بهبودي درNICU ‌كار نكنند.
‌پرسنلي كه دچار درماتيت شديد دست ها يا ضايعات مشكوك به استافيلوكوك يا هرپس در دست ها هستند بايد از تماس با نوزادان خودداري كنند.
‌پرسنلي كه دچار تبخال دهاني يا لب هستند بايد از ماسك صورت استفاده كنند.
‌آموزش پرسنل بخش هايNICU ‌در ابتداي كار و آموزش هاي عملي و دوره اي به همراه نظارت مستقيم و غير مستقيم مسئولان كميته كنترل عفونت از اهميت خاصي برخوردار است .

دستورالعمل استفاده از دستكش و گان
‌استفاده معمول از گان در بخش توصيه نمي شود زيرا نوزادان معمولا در انكوباتور قرار دارند و تماس هاي مستقيم غالبا از طريق دست ها انجام مي شود. اما در صورتي كه قرار است اقداماتي در خارج از انكوباتور انجام شود كه تهاجمي بوده و احتمال تماس مستقيم وجود دارد، گان توصيه مي شود. براي هر نوزاد يك گان مستقل موجود باشد.
در موارد زير بهتر است دستكش يكبار مصرف پوشيده شود:
‌وقتي آلودگي ميكروبي زيادي انتظار مي رود مانند اسهال عفوني ،زخم هاي جلدي داراي ترشح ، كونژنكتيويت چركي يا عفونت با ويروس هاي روتا ، هپاتيتA وجود دارد.
‌جهت مراقبت از عفونت هاي ويروسي تنفسي شديد (به منظور كاهش خطر انتقال بيماري به پرسنل)
‌استفاده از دستكش استريل پيش از انجام اقدامات تهاجمي (مانند رگ گرفتن) و آماده‌سازي محلول هاي داخل وريدي .
‌بايد بلافاصله پس از اتمام كار هر نوزاد و پيش از تماس با نوزاد ديگر دستكش ها خارج و دست ها شسته شود.

اتاق ايزوله
‌از آنجا كه نوزادان قادر به تماس و تحرك خودبه خودي جهت انتقال بيماري نيستند و معمولا در انكوباتور نگهداري مي شوند، نيازبه اتاق ايزوله در صورت رعايت اصول كنترل عفونت و فاصله مناسب انكوباتورها از يكديگر، فقط در صورت شرايط زير وجود خواهد داشت:
‌بيماري منتقله از طريقairborne ‌مانند آبله مرغان ( و حتي نوزاد به ظاهر سالم مادري كه در حوالي زايمان دچار آبله مرغان شده ) سل، سرخك و احتمالا آنفلوانزا .

دستورالعمل بهداشت پوست نوزادان درNICU
‌پس از ثابت شدن حرارت بدن نوزاد، خون و ترشحات ديگر مادر بايد با پنبه اي تميز و آب گرم در اولين فرصت شسته شود. در حين انجام اين عمل، پرسنل بايد از دستكش استفاده كنند و در پايان دست ها را با آب و صابون بشويند.
‌پاكسازي ناحيه دياپر يا ساير نواحي آلوده به مدفوع بهتر است با دستكش يك بار مصرف و پنبه انجام و دست ها پس از شستشوي كودك با آب گرم ( يا محلول ملايم صابوني) حتما با آب و صابون به خوبي شسته شود.
‌از دستكاري بي دليل پوست نوزادان يا انجام اقداماتي كه منجربه خشكي يا صدمه پوست مي شود ( مانند مصرف چسب هاي پانسمان اضافي و... ) پرهيز شود.
‌حمام دادن كامل بدن يا محلول هاي ضدعفوني كننده جز در ‌موارد outbreak ‌نبايد به كار برده شود. در موارد outbreak محلول هاي حاوي كلرهگزيدين مناسب است.

دستورالعمل بهداشت چشم نوزادان
‌پس از تولد چشم هاي نوزاد بايد با پنبه استريل جهت خارج كردن ترشحات و بقاياي زايماني تميز و بر اساس دستورالعمل هاي كشوري در مورد ريختن قطره هاي چشمي آنتي بيوتيك اقدام شود.
‌مهمترين علل زمينه ساز كونژنكتيويت بيمارستاني در بخشNICU ‌آلوده شدن چشم ها با ارگانيزم هاي منتقله از آب (در محيط مرطوب انكوباتور ) يا آلوده شدن چشم‌ها با ترشحات تنفسي يا دست هاي آلوده پرسنل يا انتقال از طريق نزديك شدن كاتترهاي ساكشن آلوده است .
!در صورت استفاده از چشم بند ( در نوزادان آيكتريك) استفاده از چشم بند يك بار مصرف و گاز استريل بهتر است و در صورت استفاده از چشم بند قابل شستشو بايد پس از استفاده جهت استريل شدن به اتوكلاو فرستاده شود.

دستورالعمل بهداشت تغذيه در نوزدادان
"مادران بايد پيش از دوشيدن شير، دست ها را با آب و صابون بشويند. شير دوشيده شده را بايد به صورت بهداشتي و در يخچال نگهداشت و براي بيش از 2 روز، در فريزر نگهداري نمود.
َ‌استفاده از شيرخشك در بخش هاي مراقبت ويژه نوزادان بايد حتي الامكان محدود شود. رعايت اصول بهداشتي در هنگام تهيه ( به خصوص رعايت بهداشت آب و ظروف مصرفي) الزامي است.
$استفاده بي جا از لوله هاي بيني -‌معده اي ( نازوگاستريك) بايد منع شود زيرا احتمال ورود و تكثير ارگانيزم ها را در روده افزايش مي دهد.

دستورالعمل اصول بهداشتي جهت تزريق مايعات داخلعروقي
‌در هنگام رگ گيري بايد اصول زير رعايت شود:
ِ‌دست ها را به صورت aseptic ‌شسته و ترجيحا دستكش به دست كرد.
)پوست بايد ضدعفوني شده و از تكنيك no-touchاستفاده كرد.
‌در مورد مايع درماني بايد اصول زير رعايت شود:
*پرسنل مرتبط با مايع درماني بايد آموزش كافي ديده باشند و محل خاصي از بخش جهت تهيه سرم و مايعات وريدي در نظر گرفته شود كه نزديك محل نگهداري مواد بيولوژيك ( مانند لوله هاي خون يا ساير نمونه هاي بيماران ) نباشد.
+پيش از تهيه سرم يا مايعات وريدي بايد دست ها شسته و پيش از شروع كار تمام اقلام مورد نياز در محل تميز مورد نظر جمع آوري شده باشد.
,توجه به هرگونه كدورت ،مشكل در تاريخ انقضاء ، ترك خوردگي ويال ها و...
-شستن مجدد دست ها درست پيش از آماده سازي محلول ها و مايعات وريدي با مواد ضدعفوني كننده و به مدت 3-2 دقيقه.
.ضدعفوني مسير خروجي شيشه ها ، كيسه‌ها يا ساير ظروف حاوي محلول هاي داخل وريدي با الكل %70
/پيش از خارج كردن يا اضافه كردن ساير محلول ها .
0استفاده از دستكش استريل طي مخلوط كردن مايعات يا محلول هاي داخل وريدي .
1پس از درج مشخصات محلول و زمان آماده سازي، محلول بايد يا سريعا استفاده شده و يا در يخچال و بر اساس اصول بهداشتي براي مدت محدود (بر اساس دستورات علمي) نگهداري شود.
2ترجيحا از ويال هاي تك دز استفاده شود. در غير اين صورت در هر نوبت از برداشت از ويال هاي چند دزي از سرسوزن و سرنگ استريل جديد استفاده شود و پيش از وارد كردن سوزن ، درپوش ويال با پنبه الكلي ضدعفوني شود.
3در مورد كاتتر هاي نافي ، حتما بايد به روش استريل گذاشته شده و از دستكاري يا جايگزين كردن بي مورد آن اجتناب شود و در اولين فرصت در صورت احتمال عفونت ناشي از كاتتر يا ترمبوز آن‌ها ، بايد كاتتر خارج شود . قبل از گذاشتن كاتتر نافي، محل را با بتادين بايد ضدعفوني كرد.
4به محض عدم نياز به كاتتر هاي نافي، بايد آن ها را خارج كرد. در طي استفاده از اين كاتتر ها از پمادهاي موضعي آنتي بيوتيك نبايد استفاده كرد.

دستورالعمل نظافت انكوباتورها
5انكوباتور پيش از مصرف براي نوزاد بعدي به صورت مناسب پاكسازي و ضدعفوني شود .
6ضدعفوني داخل و خارج انكوباتورها هر 7-5 روز در طي بستري نوزاد (5 روز براي نوزادان كم وزن و 7 روز براي نوزادان بزرگتر.)
7پس از ترخيص نوزاد و پيش از استفاده از انكوباتور براي نوزاد بعدي ، بايد تمام قسمت‌هاي جداشدني انكوباتور طبق توصيه شركت‌سازنده ضدعفوني و پيش از مصرف براي نوزاد بعدي ، انكوباتور هوا داده شود.
8انكوباتور روزانه با وايتكس يا الكل 70 %‌شسته و آبكشي شود. معمولا استفاده از دكونكس AF‌50 جهت ضدعفوني كردن انكوباتور مناسب است.

دستورالعمل نظافت و نگهداري گوشي و افتالموسكوپ وفشارسنج
9گوشي و افتالموسكوپ پيش از مصرف براي ساير نوزادان با الكل 70 %‌يا ساير مواد سازگارضدعفوني شود.
:كاف دستگاه فشارسنج بايد به صورت دوره اي ودر صورت آلودگي شسته شود.

دستورالعمل نگهداري و ضدعفوني ترمومتر
;بهتر است از ترمومترهاي دهاني يك بار مصرف استفاده شود و بايد آن ها را به صورت خشك و تميز نگهداري كنيد.
>نگهداري دائم ترمومتر در مواد ضد عفوني كننده باعث افزايش احتمال رشد باسيل هاي گرم منفي خواهد شد.
=در صورتي كه براي بيمار از ترمومتر اختصاصي استفاده مي شود بايستي پس از هر بار استفاده، توسط پنبه يا گاز آغشته به الكل 70 %‌تميز شده سپس با آب شستشو و به صورت خشك براي دفعات بعدي نگهداري شود.

دستورالعمل نگهداري و ضدعفوني لارنگوسكوپ
بهتراست تيغه هاي لارنگوسكوپ با يك دترجنت و آب گرم شستشو و تميز شود و بعدآن را با الكل 70 %‌ضد عفوني نمائيد. همچنين مي توان تيغه هاي لارنگوسكوپ را شستشو و سپس در محلول دكونكس 53 پلاس به مدت 15دقيقه غوطه ور ساخت و بعد مجددا آبكشي و خشك نگهداري كنيد. در كل استفاده از تيغه هاي يك بار مصرف بر همه اين روش ها برتري دارد. جعبه نگهداري تيغه هاي لارنگوسكوپ نيز بايد بررسي شود كه ضدعفوني شود تا موجب آلودگي مجدد تيغه هاي لارنگوسكوپ نشود.
<دسته لارنگوسكوپ :‌بعد از هر بار استفاده با دستمال آغشته به آب گرم و دترجنت پاك شده و در صورت مواجهه با بيماران عفوني يا آلوده شدن با خون استريل شود.
?نظافت آمبوبگ ها :‌آمبوبگ ها بايد بعد از شستشو با دترجنت و آبكشي جهت استريل شدن به واحدCSR ‌فرستاده شوند همچنين مي توان آن ها را بعد از شستشو در گلوتار آلدئيد %‌2 يا دكونكس 53 پلاس غوطه ور نموده و مجدد كاملا آبكشي شوند. مطمئن ترين روش ضدعفوني حرارت است.
؛‌نظافت لوله تراشه
Aبهتر است از لوله هاي تراشه يك بار مصرف استفاده شود. در غير اين صورت بايد بعد از شستشو با دترجنت و آب كشي اتوكلاو شوند.
Bنظافت ترالي
Cهر شيفت با الكل 70 %‌ضدعفوني شود، پايه و چرخ هاي ترالي روزانه با دستمال جداگانه و دترجنت تميز شود.

دستورالعمل شستشو و نگهداري ونتيلاتور
بايد دقت شود كه براي هر بيمار فيلتر جداگانه استفاده شود و پس از جدا شدن بيمار از ونتيلاتور فيلتر دور انداخته شود وبراي بيمار بعدي فيلتر مجدد گذاشته شود. قسمت‌هاي مرطوب كننده ونتيلاتور را مي توان با استفاده از ماشين هاي شستشو يا بخار با درجه حرارت كم ( 70 درجه سانتيگراد ) ضد عفوني كرد . پس از جدا شدن بيمار از ونتيلاتور قسمت مرطوب كننده بايد شسته و خشك شده، سپس براي بيمار بعدي استفاده شود. در مورد بيماراني كه به مدت طولاني از ونتيلاتور استفاده مي شود شستشوي آن هر 48 ساعت توصيه مي شود.
توجه :‌خشك شدن تمامي قسمت ها براي استفاده مجدد ضروري بوده و رشد ميكروارگانيسم ها به طور قابل توجهي كاهش مي يابد.
اگر به طور مناسب از دستگاه ونتيلاتور محافظت شود بيمار در حال ونتيلاسيون مي‌تواند از همان دستگاه 4-3 روز استفاده كند.

نحوه ضدعفوني كردن لوله هاي خرطومي
بهتر است از لوله هاي خرطومي يك بار مصرف استفاده شود و بعد از هر بيمار نيز مجدد تعويض شود. در بيماراني كه به مدت طولاني از لوله هاي خرطومي، استفاده مي شود بعد از 5-3 روز لوله خرطومي بايستي تعويض شود در صورت چند بار مصرف بودن لوله هاي خرطومي ضدعفوني كردن آن به اين ترتيب انجام مي شود :
ابتدا لوله هاي خرطومي با دترجنت شسته و آبكشي شود تا ترشحات آن كاملا پاك شده و بايد قطعات آن را جدا كرد و در داخل سطل محتوي محلول دكونكس 53 پلاس به مدت 15 دقيقه غوطه ور ساخت و بعد مجددا آبكشي كنيد و آن ها را آويزان و وارونه نگهداري كنيد تا كاملا خشك شود.

دستورالعمل شستشو و نگهداري ساكشن
Eبهتراست از باتل هاي ساكشن يك بار مصرف استفاده شود.
Fباتل مربوط به ساكشن بدون در نظر گرفتن مقدار مايع آسپيره شده بايد به طور روزانه تخليه شوند.
Gباتل مي تواند داخل دستشويي تخليه شده و پس از شستشوي با محلول دترژنت و اتوكلاو و خشك شود . در غير اين صورت مي توان بعد از شستشو با دترژنت و آبكشي، آن ها را در محلول دكونكس 53 پلاس به مدت 15 دقيقه غوطه ور و بعد مجددا آبكشي كنيد.لازم به ذكر است كه استفاده از دستكش هاي غير‌استريل جهت تخليه و شستشوي باتل ها كافي بوده و شستشوي دست ها پس از دفع مايع باتل ، الزامي است.
Hدر هر بار مصرف استفاده از دستگاه ساكشن براي بيمار ، بايد كاتتر جديدي مورد استفاده قرار گيرد. در حالت كلي استفاده از مايع ضد عفوني كننده در باتل ساكشن توصيه نمي‌شود. ولي در صورتي كه احتمال آلودگي محيط توسط ترشحات آسپيره شده وجود داشته باشد ، مي توان به مقدار كافي آب ژاول 1%‌جهت ضد عفوني ، به داخل باتل آسپيره كرده و حداقل به مدت 10 دقيقه قبل از تخليه و شستشو به همين حال باقي گذاشت. در مدتي كه دستگاه ساكشن مورد استفاده قرار نمي گيرد ، باتل بايد به صورت خشك نگهداري شود.

دستورالعمل شستشو و نگهداري فلومتر اكسيژن
‌با توجه به اينكه دستگاه فلومتر اكسيژن هميشه مرطوب بوده و در تماس مستقيم با مجراي تنفسي بيمار است، ضد عفوني و تميز كردن آن ضروري است محيط هاي مرطوب مكان مناسبي براي رشد ميكروارگانيسم ها و به خصوص باكتري هاي گرم منفي است.
دستگاه اكسيژن تراپي از دو قسمت مجزا شامل ملنومتر و محفظه آب تشكيل شده است.
مانومتر : ‌اين قسمت از دستگاه غير قابل شستشو بوده و براي ضد عفوني آن بايد از يك دستمال تميز آغشته به الكل 70 %‌استفاده كرد.
محفظه آب: اين قسمت از دستگاه قابل شستشو بوده و براي ضدعفوني و تميز كردن آن بايد ابتدا كاملاً از مانومتر جدا شده و سپس با مواد دترجنت معمولي و برس جرم زدايي و در انتها شسته و خشك شوند. شستشو دستگاه در حالت عادي هفته اي يك بار ضروري بوده و در صورتي كه بيمار مبتلا به عفونت هاي دستگاه تنفسي است ، براي بيمار بعدي فلومتر بايد شسته و تميز شود.

دستورالعمل شستشوي تشك نوزادان
‌تشك هاي وارمرها يا انكوباتورها بايد با رويه غيرقابل نفوذ به آب باشد. پس از ترخيص نوزاد ابتدا با دستمال آغشته به آب و دترژنت تشك ها تميز شود و بعد از آن با دستمال ديگري كه آغشته به محلول ضدعفوني كننده ( دكونكسAF 50 يا الكل 70 )%‌ است ضدعفوني و خشك شود.

دستورالعمل شستشوي پرده هاي بخش
‌در صورت استفاده از پرده پارچه اي شستشوي 3 تا 6 ماه يك بار با آب و دترژنت توصيه مي شود. در صورت استفاده از پرده كركره هر 2 هفته با دستمال محتوي دترژنت گردگيري شود و هر 3 ماه به طور كامل با آب و دترژنت شسته و مجدد نصب شود.

كنترل عفونت در بخش مراقبت ويژه نوزادان

مطالب مشابه :

آشنايي با تنظيمات ونتيلاتور و تفسير گازهاي خون شرياني ABG

نگهداري و كار با ونتيلاتور

تجهیزات34- ونتيلاتور

تنظيم ونتيلاتور

پنومونی وابسته به ونتیلاتور

ارتقا حرفه اي دانش آموختگان پرستاري با آموزش بر اساس نيازهاي آموزشي واقعي

نگهداري و كار با ونتيلاتور

مدهاي جديد در ونتيلاتور

كنترل عفونت در بخش مراقبت ويژه نوزادان

بحث شیرین ونتیلاتور (تهویه مکانیکی)