استانداردهای بخش مدارک پزشکی بیمارستانها

استانداردهای بخش مدارک پزشکی بیمارستانها

مقدمه

دنیای امروز را عصر اطلاعات و ارتباطات می نامند و امروزه قدرت برتر جهانی در دست تولیدکنندگان اطلاعات و سیستم های منسجم و متراکم اخذ، ثبت و گردش اطلاعات است، اصطلاع انفجار دانش نامی آشنا برای بشر قرن بیستم بوده و اعجاز کامپیوتر در خدمت علوم بهداشتی گامهای متردد بشریت را استوار نموده و راه پرپیچ و خم دانش را هموار می کند، سرعت پیشرفتهای علوم بهداشتی آنچنان رو به تزاید است که فاصله میان کشورهای مترقی و در حال توسعه را با شگفتی افزون می کند و در جهان اینچنین متحول کنونی هر اقدامی در جهت کاستن این خلاء روزافزون بخصوص در رده های کاربردی و عملکردهای علوم بهداشتی از جمله مدارک پزشکی حائز اهمیت فراوان است.

مدارک پزشکی به عنوان محک ذیقیمتی از فعالیتهای گروه بهداشتی و پزشکی و شاخص فعالیت کادر بیمارستانی، والاترین و باارزشترین اهرم برنامه ریزی و تصمیم گیری های مدیریتی در رده های اقتصادی، بهداشتی، آموزشی و پژوهشی می باشد، از اینرو درک اهمیت والای آن به مثابه توسعه تفکر و بینش اطلاعاتی است.

اهدافی که مدارک پزشکی تأمین می کند عبارتند از:

1- به عنوان اساس برنامه ریزی و اطمینان از ادامه مراقبت از بیمار .

2- به عنوان ابزار ارتباطی بین پزشکان و دیگر کارکنانی که در مراقبت از بیمار سهیم می باشند.

3- جهت تهیه مدارک مستند از جریان بیماری و درمان بیمار.

4- به عنوان اساس مطالعه، بررسی و ارزشیابی.

5- جهت کمک و پشتیبانی قانونی از بیمار، بیمارستان و کارکنان مسئول.

6- جهت تهیه اطلاعات برای استفاده در هزینه های درمانی.

7- آموزش و پژوهش.

بخش مدارک پزشکی با هدف ارائه خدمات به بیماران، پزشکان، مدیران بیمارستانها و ارائه خدمات آموزشی و پژوهشی و حفظ مطلوب کیفیت خدمات درمانی و بهداشتی و حقوق بیماران و رعایت استانداردها با اهداف اختصاصی زیر از مهمترین بخشهای بیمارستانی بشمار می آید:

- ایجاد یک سیستم کارآمد برای نگهداری پرونده کامل بیماران.

- داشتن آمار عملیات تشخیصی و بالینی انجام شده و تجزیه و تحلیل و تفسیر آنها.

- گردآوری اطلاعات علمی از پرونده ها و گزارش پزشکی آنها.

- تهیه و نگهداری اندکس های بیماران به منظور یافتن پرونده های پزشکی در مراجعات مکرر.

- تهیه و نگهداری اندکس های جراحی و بیماری ها به منظور کمک در امر تحقیقات و پژوهش.

- تهیه خلاصه پرونده پزشکی به منظور کمک به مراجع قانونی در امر صدور احکام.

- ارزشیابی خدمات ارائه شده به بیمار توسط بیمارستان.

- کمک به امر تصمیم گیری مدیریت بیمارستان در توسعه امکانات و تجهیزات بخشها و ...

تحقق اهداف مذکور بدون یک مدیریت مؤثر و کارا و استانداردهای شناخته شده جهانی و کشوری اگر غیر ممکن نباشد، اما بسیار دشورار خواهد بود. مجموعه تهیه شده چکیده ای از استانداردهای اولیه اساسی بخش مدارک پزشکی می باشد. انشاا... با همکاری و تعامل همه دست اندرکاران مدارک پزشکی بتوانیم به این استانداردها دست یابیم.

بخش مدارک پزشکی بیمارستانها و مراکز آموزشی درمانی از چهار واحد طبق چارت زیر تشکیل شده است و زیر نظر مستقیم رئیس یا مدیر بیمارستان فعالیت می کنند

استانداردهای لازم جهت طراحی بخش مدارک پزشکی

1- بخش مدارک پزشکی باید بصورت یک دپارتمان طراحی شود.

2- این بخش باید در جایی قرار گرفته باشد که بتواند به سرعت و سهولت بازیابی و توزیع پرونده های پزشکی را انجام دهد

3- فضای کار این بخش برای کارکنان به اندازة کافی باشد تا آنها بتوانند وظایف و مسئولیتها را به نحو احسن انجام دهند. همچنین سایر استفاده کنندگان مجاز بتوانند در محیط مناسب از پروندها استفاده نمایند.

4- فضای ذخیره سازی برای پرونده های حال و آینده وجود داشته باشدکه شامل:

الف) فضای بایگانی فعال

ب) فضای بایگانی غیر فعال

در ضمن بایگانی باید کاملاً امن باشد تا از نابودی و مفقود شدن پرونده ها جلوگیری شود.

5- موقعیت بخش از نظر فیزیکی شامل:

الف) به بیماران بستری، سرپایی و اورژانس نزدیک باشد

ب) به آسانی قابل دسترس برای گروههای پزشکی و سایر استفاده کنندگان و بیماران باشد (نمودارهایی برای راهنمایی به بخش وجود داشته باشد)

ج) بایگانی راکد یا غیر فعال باید در داخل بخش یا کاملاً جنب آن واقع شود و یا مستقیماً بوسیله یک پلکان در زیر زمین آن قرار گیرد.

6- در واحد پذیرش رعایت حق محرمانگی بیمار در هنگام اخذ اطلاعات رعایت گردد.

واحد بایگانی مدارک پزشکی

همانگونه که مطرح شد مدارک پزشکی عبارت است از دلیل قابل مشاهده‌ای از آنچه که در بیمارستان انجام یافته و سندسازی به موقع در مورد اقدامات بهداشتی و درمانی که برای بیماران انجام شده است.

لذا در واحد بایگانی توسط کادر واحد مذکور باید مدارک پزشکی تنظیم، تکمیل و مرتب گردد. در بررسی پرونده وجود کلیه اوراق مربوط به اقدامات خاصی که جهت بیمار در آن مرکز درمانی انجام یافته است تثبیت و با سیستمی مناسب نگهداری می گردد؛ تا امکان دستیابی به حداکثر اطلاعات در حداقل زمان در بیمارستانها و مراکز بهداشتی و درمانی مقدور شود. محل بایگانی باید در طبقه زیرین یعنی مستقیماً در زیر بخش مدارک پزشکی قرار گیرد. استفاده از راه پله داخلی برای عبور و مرور افراد و آسانسور مخصوص حمل پرونده ویا سایر سیستمهای جابجایی پرونده ها باعث سهولت دسترسی به پرونده های پزشکی و جلوگیری از بهدر رفتن وقت و بی نظمی فضای کار می شود. این طراحی در عمکلرد بهتر بایگانی موثر خواهد بود. در بایگانی بهداشت محیط کار از جنبه های مختلف از قبیل تسهیلات رفاهی - روشنایی (غیر مستقیم) - سرو صدا - تهویه مطبوع - رطوبت (50-65درصد)- حرارت (25-20) - اخطار های آتش نشانی (دیوارها و کف ضد حریق باشد) پاکیزگی (جلوگیری از نشستن گرد و خاک روی پرونده ها) - حشرات - بیماریهای شغلی و عوارض ناشی از آن مورد بحث قرار گیرد.

واحد کدگذاری

هدف از تخصیص شماره رمز یا کد، تعیین تشخیص و تفکیک موضوعات مورد بررسی از یکدیگر و سهولت مراجعه به اطلاعات و ارائه آمارهای مختلف می‌باشد. وجود کتاب ICD منجر به هماهنگی روش اجرایی طبقه بندی بیماریها و روشهای درمانی در کشورهای متعدد و انجام کدگذاریها، راه موثری جهت طبقه‌بندی مدارک پزشکی براساس تشخیص‌های داده شده و درمانهای انجام یافته برای بیماران، بازنگری مراقتبهای بهداشت، وصول به مدارک پزشکی بطور سریع و در کوتاه مدت، تحقیق و پژوهش در زمینه بیماریها و درمان آنها و دستیابی به آمارهای بهداشتی و حیاتی در یک مرکز درمانی می‌باشد. از همه مهمتر اینکه با بکارگیری صحیح سیستم‌های کدگذاری، اطلاعات بسیار گسترده و با ارزشی در زمینه‌های مختلف آموزشی علوم پزشکی و پیراپزشکی بدست خواهد آمد. انجام اقدامات فوق منجر به بهبود شرایط بهداشتی محیط، جلوگیری و کنترل بیماریها، هماهنگی و توسعه تحقیقات پزشکی- زیستی و بهداشتی و طرح‌ریزی و اجرای برنامه بهداشتی می‌گردد. طی نمودن مراحل تعالی در بهداشت در گرو اجرای مواردی همانند پایه‌گذاری استانداردهای بهداشتی برای موارد بیولوژیکی و دارویی، دستورات بهداشتی بین‌المللی، طبقه‌بندی علتهای مرگ و میر و جمع‌آوری و انتشار اطلاعات آماری بهداشتی است.

واحد آمار بیمارستانی

آمار بیمارستانی منعکس کننده کلیه فعالیتهای مراکز درمانی می‌باشد و به دو قسمت آمارهای پزشکی و بهداشتی تقسیم می‌شود. که هر کدام بیانگر گروهی از اطلاعات قابل استناد هستند.

آمار بیمارستانی اگر به گونه‌ای صحیح جمع‌آوری شود و توسط کارشناسان فن مورد تجزیه و تحلیل قرار گیرد منشاء بسیار مهمی برای ارزیابی وضعیت بیمارستان و وسیله نظارتی مفیدی در دست مدیران می‌باشد. ارزیابی صحیح و آنالیز درست اطلاعات جمع‌آوری شده راهگشایی برای بهتر نمودن وضعیت پزشکی و بهداشتی مراکز بهداشتی و درمانی می‌باشد.

پرسنل مدارک پزشکی

در هر برنامه‌ریزی صحیح به خصوص در طراحی ساختاری بیمارستان لازم است که در ابتداً تعداد نیروی انسانی موردنیاز و نیز افرادی که از فضاهای مختلف آن به نحوی استفاده می‌کنند مشخص و معین گردد.

برای تعیین و تشخیص این تعداد، نیاز به معیارهای موردقبول و علمی است که براساس امکانات فضای داخل ساختمان، محیط خارج آن، سیستم‌های گردش کار و نیز اطلاع از هدف ایجاد و نوع خدمت موردنظر و وسعت فعالیتهای موجود در هر واحد پیش‌بینی شده باشد. تا نه تنها در محاسبات و طراحی ساختمان از نظر تردد، گردش کار و غیره مورد استفاده و احتساب قرار گیرد بلکه نسبت به تربیت نیروی انسانی موردنیاز قبل از راه‌اندازی، اقدامات لازم به عمل آید.

با این دیده عده‌ای از کارشناسان علوم بیمارستانی طی برآورد و بررسی در ایران استاندارد پرسنل موردنیاز برای بیمارستانهای تیپ 128 تختخوابی را که مبنای انتخاب برای استاندارد تجهیزات نیز بوده است، جهت بخش مدارک پزشکی به شرح زیر پیشنهاد کرده‌اند.

1) رئیس اداره اطلاعات و آمار مدارک پزشکی(1) 1 نفر

2) مسئول پذیرش و اطلاعات 1 نفر

3) متصدی پذیرش سرپائی و بستری اورژانس(2) 3 نفر

4) منشی و ماشین نویس(3) 1 نفر

5) متصدی اطلاعات(4) 2 نفر

6) مسئول آمار 1 نفر

7) متصدی مدارک پزشکی 2 نفر

8) منشی بخشها 6 نفر

همچنین بر اساس نشریه شماره 4 وزارت بهداشت و درمان و آموزش پزشکی مربوط به دفتر تشکیلات و بودجه در خصوص روشها و استانداردهای تشکیلاتی بیمارستانهای آموزشی درمانی سال 1371 (5) چارت تشکیلاتی به شرح زیر موجود است:

استانداردهای بخش مدارک پزشکی بیمارستانها

مطالب مشابه :

آشنایی با مدارک پزشکی و جنبه های ارزیابی کیفی مدارک پزشکی

شاخص های اندازه گیری عملکرد بخش ها

استانداردهای بخش مدارک پزشکی بیمارستانها و مراکز آموزشی درمانی

استانداردهای بخش مدارک پزشکی بیمارستانها

مدارک پزشکی الکترونیک

نقش فناوري اطلاعات و ارتباطات در بهبود كيفيت زندگي

سازمان های اعتبارسنجی و ارزیابی کننده

حاكميت خدمات باليني: Clinical Governance