نزدیک بود 17 اردیبهشت در ایران عزای عمومی اعلام شود

گزارش کامل سانحه ای که در 17 اردیبهشت 1391 ممکن بود جان 100 سرنشین فوکر 100 ایران ایر را به طرز وحشتناکی بگیرد.

خلبان فرهاد احمدی (و نه جواد شرفی) با زاویه (پیچ) بیش از حد استاندارد فوکر 100 را از روی ایرباس 300 ماهان عبور داد تاحادثه مرگبار تنه ریف در ایران تکرار نشود.

    ايران اكونوميست :جان مسافران براي خلبان بسيار مهم بود اما برج كنترل پرواز اشتباه مي‌كند تا زمينه براي وقوع يك فاجعه مهيا شود كه مهارت فردي يك خلبان مانع از آن شد.

    بياييد خود را جاي خلباني بگذاريم كه دستور بلند شدن از باند را از برج كنترل پرواز مي‌گيرد، براي مسافران پرواز خوشي آرزو مي‌كند و با حفظ استانداردها مي‌پرد. بي‌خبر از آنكه آن سوي شيب باند فرودگاه ايرباسي براي جابجايي با چراغ هاي خاموش به سمت آشيانه كشيده مي‌شود. اگر شما بوديد چه مي‌كرديد؟

    طرح اين پرسش الهام گرفته از يك قصه يا يك فيلم مهيج نيست، در پي اتفاقي است كه 17 ارديبهشت ماه گذشته در فرودگاه مهرآباد رخ داد و چيزي نمانده بود باز هم از يك فاجعه در بخش حمل و نقل هوايي تيتر بزنيم، كه خدا را شكر نشد. و اما اصل ماجرا ...

    حادثه جدي هواپيماي فوكر 100
    بامداد 17 ارديبهشت گذشته هواپيماي ايرباس A300 به علامت ثبت EP-MHP متعلق به شركت هواپيمايي ماهان در ساعت UTC 23:55 (04:25 بامداد) درخواست جابه‌جايي از پاركينگ شماره يك فرودگاه مهر‌آباد به آشيانه فجر از طريق تاكسي وي A6 را اعلام كرد و كنترلر گراند، مجوز Towing از طريق تاكسي وي A به موقعيت ايستايي A5 را صادر مي‌كند.

    در همين زمان هواپيماي فوكر 100 به علامت ثبت EP-IDG با شماره پرواز 417 IRA به مقصد فرودگاه اهواز در موقيعت 105 پاركينگ شماره يك درخواست خزش به منظور پرواز را داشته و كنترلر گراند بدون در نظر گرفتن بسته‌بودن تاكسي وي A، به فوكر اجازه پرواز مي دهد و پرواز 417 IRA آن را بازخواني كرده و درخواست Intersection take off نيز مي‌كند و كنترلر گراند به وي اعلام مي‌كند با برج كنترل تماس بگيرد.

    و اينجاست كه اشتباهات شروع مي‌شود ... هواپيماي ماهان به علامت ثبت EP-MHP در موقعيت تاكسي وي A5 از كنترلر گراند درخواست ادامه‌ي مسير مي‌كند و كنترلر برج كه به جاي كنترلر گراند به دليل ترك موقعيت كاري انجام وظيفه مي‌كرده است، بدون انتقال هواپيماي ماهان بر روي فركانس برج كنترل، اجازه ورود به باند 29 راست و خروج از تاكسي وي A6 را صادر مي‌كند. پرواز IRA417 با مجوز كنترلر برج از طريق تاكسي وي A1 وارد باند 29 راست مي‌شود و درخواست Intersection take off مي‌كند كه كنترلر برج با درخواست وي موافقت كرده و به وي اجازه take off مي‌دهد كه متاسفانه در حين پرواز با هواپيماي ماهان مواجه و از بالاي هواپيماي مذكور عبور كرده و اين موضوع باعث اعتراض خلبان پرواز IRA417 مي‌شود.

    پرواز ريسكي بود كه پذيرفتم
    خلبان فوكر 100، فرهاد احمدي است که از آن لحظات مي‌گويد. " هوا تاريك بود. اجازه بلند شدن از باند را برج كنترل پرواز صادر كرد. به دليل شيب باند نمي‌شد ايرباس ماهان را ديد. كنترل هواپيمايي با 110 سرنشين در دست‌هايم بود. انتظار هيچ اتفاقي را نداشتم. وضعيت جوي هم مناسب بود. هواپيما سرعت گرفت؛ 130 كيلومتر. ناگهان ايرباسي را ديدم كه به آرامي در باند كشيده مي‌شود. تمام چراغ‌هاي ايرباس در آن تاريكي خاموش بود. اين يك تخلف است، يك اشتباه بزرگ در پي اشتباهي بزرگ‌تر. بر خود مسلط شدم. تنها نكته مثبت در آن شرايط موقعيت ايرباس نسبت به فوكر بود. نوك ايرباس روبروي ما بود. و همين يك شانس فوق العاده محسوب مي‌شد. اگر دم هواپيما رو بروي ما قرار داشت حتما برخورد اتفاق مي افتاد زيرا ارتفاع بالاتري دارد. صدم ثانيه ها به ما كمك كرد."

    خلبان فوكر 100 ادامه مي‌دهد: " تصميم‌گيري سخت بود. اگر ترمز مي‌كردم حتما برخورد اتفاق مي‌افتاد. پس بايد بلند مي‌شدم. ريسك بزرگي بود اما پذيرفتم. TAKE OFF كردم. خدا كمك كرد كه در وضعيتي غير استاندارد با فاصله خيلي كم از روي ايرباس رد شديم. اگر برخوردي صورت مي‌گرفت هر دو همواپيما منفجر مي شدند. مسافران مي سوختند."

    اين خلبان با سابقه 26 سال پرواز با انتخاب پرواز از بروز يك فاجعه جلوگيري كرد. اما گله دارد. از مسئولاني كه به قول خودش حتي يك تماس تلفني با او نداشتند. اين خلبان با تصميم صحيح و به موقع جان 110 انسان را نجات داده است. پس بطور قطع شايسته تقدير است كه اي كاش اتفاق بيفتد.

    فرج الله كريمي مجد – معاون سابق استاندارد پرواز سازمان هواپيمايي كشوري – درباره اين حادثه به ايسنا گفت: بايد زمان take off و جابجايي در باندهاي فرودگاه ها مجزا باشد و در صورت همزماني تنها با هماهنگي برج كنترل پرواز ممكن است.

    وي با تكيه بر سابقه خود تاكيد كرد: آنچه مسلم است آنكه بطور قطع خطايي صورت گرفته است كه چنين موقعيتي ايجاد شده است.

    كريمي مجد خاطرنشان كرد: هواپيما يا هر وسيله نقيليه ديگر در صورت حركت روي باند در هواي تاريك بايد با چراغ روشن تردد كنند كه اين نيز تخلفي است كه خلبان از آن سخن مي‌گويد.

    اتفاقي افتاده است كه براي جلوگيري از تكرار آن بررسي و مجازات متخلفان الزامي به نظر مي رسد. به اين منظور شنبه‌اي كه گذشت – 17 تير ماه –، حسين حبيبي - معاون استاندارد پرواز سازمان هواپيمايي كشور - نتايج بررسي‌هاي انجام شده را طي نامه‌اي به رسولي نژاد – مديرعامل شركت فرودگاه‌هاي كشور اعلام كرد.

    حبيبي اينگونه اعلام كرده است : پس از بررسي مكالمات واحد مراقبت پرواز، FDR هواپيماي فوكر 100 شركت هواپيمايي جمهوري اسلامي و مصاحبه با مكانيك‌هاي پرواز هواپيماي ايرباس شركت هواپيمايي ماهان و راننده خودروي كشنده شركت خدمات فرودگاهي سامان درباره اين موضوع، يافته‌ها، نتيجه و پيشنهادها مشخص شده است.

    كاستي‌هاي برج كنترل پرواز فرودگاه مهرآباد
    يافته‌ها در فرودگاه مهر‌آباد بيانگر آن است كه ترك موقعيت كاري كنترلر گراند، خستگي زماني كنترلر برج، وجود ستون داخل برج كنترل به عنوان مانع كه باعث كم‌شدن ديد كنترلر مي‌شود، عدم نظارت سركيشك، نبودن Supervisor در واحد برج كنترل پرواز، عدم ديد كافي برج نسبت به موقعيت انتهاي باند 29 به علت ارتفاع كم برج با توجه به شيب باند، فقدان تجهيزات الكترونيكي فرودگاهي (Supervisor و ابزار كمك ديداري فرودگاهي)، كمبود نيروي انساني در تيم‌هاي مراقبت پرواز فرودگاه، عدم راهنمايي كنترلر برج به هواپيماي ماهان براي انتقال فركانس گراند به برج، اشكال ساختار سطوح و خزش پرواز فرودگاه مهرآباد (lay_out) و ادامه‌ي تاكسي وي A و عدم تناسب و كارآيي سطوح پروازي با حجم ترافيك فرودگاه مهر‌آباد بين بخش نظامي و غيرنظامي از جمله مشكلات برج كنترل پرواز فرودگاه مهرآباد است كه در بروز اين اتفاق دخيل بوده است.

    كوتاهي‌هاي شركت ماهان
    يافته‌ها در شركت هواپيمايي ماهان نيز نشان مي دهد عدم استفاده از نيروي محركه موتور براي خزش هواپيما به منظور Towing با توجه به خرابي APU هواپيما و بخشنامه‌ي شماره 435 سازمان، روشن‌نبودن چراغ‌هاي Navigation و Anti-collision و كابين با توجه به دستورالعمل AMM هواپيما، نبود شخص صلاحيتدار در كاكپيت هواپيما و آشنايي ناكافي مكانيك هواپيما (با تخصص اويونيك) براي جابه‌جايي و نحوه‌ي تماس در سطوح پروازي و نبود برنامه‌ريزي مناسب خط پرواز ماهان براي انتقال دو هواپيما كه باعث درگيري ذهني كنترلر شده است نيز در بروز اين اتفاق نقش داشته‌اند.

    پاك شدن مكالمات CVR هواپيما به دليل ادامه پرواز
    بررسي‌هاي به عمل آمده از فايل پرواز و گزارش خلبان و اطلاعات به دست آمده از FDR هواپيماي فوكر 100، حاكي از آن است كه خلبان از باند 29 راست Intersection take off كرده و در سرعت مجاز از باند مذكور برخاسته و در ارتفاع كمتر از 35FT خلبان متوجه هواپيماي ماهان در حدفاصل TWY ‌هاي A5 و A6 روي باند مي‌شود كه با استفاده از Pitch نامتعارف (بيشتر از حد مجاز در دستورالعمل عملياتي هواپيما) توانسته از روي هواپيماي ايرباس عبور كند. به علت ادامه‌ي پرواز به مقصد فرودگاه اهواز مكالمات CVR هواپيما پاك‌شده و تيم بررسي حادثه نتوانست به مكالمات مابين خلبانان دسترسي پيدا كند.

    سرعت عمل خودروي كشنده شركت خدمات فرودگاهي سامان
    خودروي كشنده شركت سامان داراي استاندارد‌هاي لازم جهت انجام عمل Towing بوده و در زمان وقوع حادثه چراغ‌هاي عادي و هشدار‌دهنده‌ي آن روشن بوده است. اما به دليل قرار گرفتن خودرو در جلو هواپيماي ايرباس، اين علائم در ديد خلبان هواپيماي فوكر نبوده است. شواهد عيني حاكي از آن است كه راننده خودرو در زمان حادثه رو به سمت هواپيماي ايرباس بوده و متوجه برخاستن همزمان هواپيماي فوكر شده و با مشاهده چراغ‌هاي هواپيماي فوكر 100، از حداكثر قدرت خودروي كشنده استفاده كرده تا نسبت به تخليه سريع‌ باند اقدام كند كه اين اقدام كمك به جدايي بيشتر دو هواپيما كرده است.

    آنچه توسط معاون استاندارد پروازسازمان هواپيمايي به عنوان نتيجه اعلام شده است، مجوز ناصحيح كنترلر برج و ترك كنترلر گراند از موقعيت كاري، علت اصلي بروز اين رويداد جديد شده است.

    و حال بايد اصلاحاتي انجام شود تا ديگر شاهد اين اتفاقات نباشيم.

    ترك نكردن موقعيت‌هاي كاري توسط كنترلر‌هاي مراقبت پرواز بدون جايگزين در هر شرايطي (مگر طي هماهنگي با سركيشك مربوطه)، تامين نيروي انساني مورد نياز واحدهاي مراقبت پرواز و گماردن supervisor و نيز تجهيز فرودگاه مهر‌آباد به رادار الكترونيكي فرودگاهي (surface Radar) و ابزار كمك ديداري فرودگاهي كوچكترين اقداماتي است كه اعمال آنها پيشگيرانه خواهد بود.

    الزام شركت‌هاي هواپيمايي جهت حضور شخص صلاحيت‌دار و آموزش ديده به منظور جابه‌جايي هواپيما، تاكيد مجدد بر رعايت بخشنامه‌هاي چگونگي انجام مكالمات راديويي در سطوح پروازي و انجام عمليات در اين سطوح توسط عوامل زميني و برنامه‌ريزي و مطالعه كارشناسي جهت بهره‌برداري از پاركينگ و سطوح خزش جنوبي فرودگاه مهر‌آباد (پاركينگ نظامي) از ديگر پيشنهادات ايمني براي جلوگيري از وقوع اين گونه حوادث است.

    همچنين توافق با نهادهاي نظامي ذيربط جهت طويل كردن ‌TWA A به موازات باند 29 راست فرودگاه مهرآباد به منظور كاهش استفاده از باند‌هاي پروازي براي Towing و ساير موارد غير از پرواز ديگر راهكاري است كه رسيدن به آن در حل اين مشكل كمك كننده است.

    براي توبيخ كنترلر‌هاي گراند و برج و سركيشك مربوطه يعني لغو ريتينگ كنترلر برج به مدت سه ماه و گذراندن دوره‌ي آموزشي توجيهي جريمه هايي است كه در نهايت تعيين شده اند.

    خلبان فوكر 100 پس از پرواز از بالاي ايرباس، به حركت هواپيما به سمت اهواز ادامه داد بدون آنكه حتي خدمه پرواز از اين اتفاق مطلع شوند. اما خواسته اصلي فرهاد احمدي پيشگيري از چنين اتفاقاتي است.

    اين گزارش يك بزرگنمايي از اتفاقي ساده يا ساختن كوه از كاه نيست. چند سال پيش اشتباهي درست به همين شكل موجب مرگ سرنشينان دو هواپيما در يك فرودگاه خارجي شده بود. پس مي‌توان حتي براي لحظه‌اي به اين فكر كرد كه مي‌توانست هموطنان ما را نيز به كام مرگ بكشاند. با اصلاح اشتباهات بگذاريم در حد يك اتفاق كه به خير گذشت باقي بماند.

با تشکر از محمد کرم وند.

نزدیک بود 17 اردیبهشت در ایران عزای عمومی اعلام شود

مطالب مشابه :

ترین های خیابان جهان

ميدان نقش جهان

باغ موزه چهلستون

هفت سین

ترسناک‌ترین و عجیب‌ترین جاذبه‌های گردشگری جهان

پاکیره ترین کشورهای جهان

آشنايي با شغل خلباني بازرگانی

اگهی استخدام شرکت هواپیمایی ماهان

گنبد مدرسه چهارباغ اسير داربستهاي فلزي

آگهی استخدام هواپیمایی ماهان