بيماري‌هاي قارچي ناخن

مردي 68 ساله تغييراتي را در ناخن انگشت شست پاي چپش گزارش مي‌کند. انتهاي ديستال اين ناخن از 2 سال قبل تغيير رنگ داده است. ناخن به قدري ضخيم شده که کوتاه کردن آن دشوار شده و هنگام پوشيدن کفش‌هاي خاصي دچار درد مي‌شود. در معاينه باليني، ناخن ضخيم به نظر مي‌رسد و ماده زرد تکه‌تکه‌اي زير آن ديده مي‌شود و تغيير رنگ بخش ديستال بيشتر از بخش پروگزيمال است. پوست حاشيه‌اي ناخن طبيعي است، هر چند که فضاي بين انگشتي انگشت کوچک ماسره شده است. چگونه بايد اين بيمار را درمان کرد؟ ...

مساله باليني

شيوع گزارش شده قارچ ناخن (انيکومايکوز) پا در جمعيت بزرگسالان کشورهاي غربي حدود 14-2 است و با بالا رفتن سن افزايش مي‌يابد. بيماري قارچي ناخن در افراد مبتلا به ديگر بيماري‌هاي ناخن (مانند وجود سابقه تروما به ناخن)، افراد دچار نقص ايمني (مانند مبتلايان به ديابت شيرين يا عفونت با ويروس نقص ايمني انساني [HIV] يا گيرندگان داروهاي سرکوبگر ايمني)، در افراد دچار نارسايي عروق محيطي، و در کودکان مبتلا به سندرم داون شايع‌تر است. قارچ ناخن در يک سوم موارد با تينه‌آ پديس همراه است؛ ترک خوردن پوست کف پا و شکاف‌هاي بين انگشتي خطر عفونت بافت نرم و در مجموع خطر سلوليت پا را افزايش مي‌دهد. قارچ ناخن ممکن است منجر به درد و بروز احساس منفي بدريختي شود.

شايع‌ترين پاتوژن‌ها، درماتوفيت‌هايي مانند تريکوفيتون روبروم(Trichophyton rubrum) و تريکوفيتون منتاگروفيتس (T.mentagrophytes) است. عفونت‌هاي غيردرماتوفيتي مسوول 20-10 موارد قارچ ناخن در آب و هواي معتدل بوده و شيوع آن در نواحي مرطوب‌تر بالاتر است. در بين عفونت‌هاي غيردرماتوفيتي، گونه‌هاي کانديدا شايع‌ترين عامل هستند و ساپروفيت‌ها (مخمرها مانند گونه‌هاي آکرمونيم [Acremonium]، گونه‌هاي اسکوپولاريوپسيس [Scopulariopsis]، گونه‌هاي سيتاليديوم [Scytalidium]، گونه‌هاي آسپرژيلوس و گونه‌هاي فوزاريوم) مسوول بقيه موارد هستند. بسياري از اين عوامل در خاک يا مواد گياهي يافته مي‌شوند.

شکل 1. الگوي عفونت قارچي ناخن.

سه الگوي اصلي عفونت قارچي ناخن عبارتند از عفوني شدن از حاشيه ديستال يا جانبي

)اونيکومايکوز انتهايي جانبي( )تصوير A(، عفونت روي سطح ناخن )اونيکومايکوز

سفيد سطحي )تصوير B( و تهاجم قارچي از بستر پروگزيمال ناخن )اونيکومايکوز سفيد

پروگزيمال( )تصوير )C

در بيشتر موارد، قارچ با نفوذ به حاشيه‌هاي ديستال و لترال ناخن به ناخن و بستر آن تهاجم مي‌يابد (انيکومايکوز انتهايي ـ جانبي زيرناخني). در بقيه موارد، قارچ به طور مستقيم از بالا به صفحه ناخن تهاجم مي‌يابد و موجب تغيير رنگ سفيد، پودري و لکه لکه سطح ناخن مي‌شود (انيکومايکوز سفيد سطحي)؛ اين تظاهر در کودکان شايع‌تر است. تهاجم از راه حاشيه پروگزيمال که در داخل چين پروگزيمال ناخن قرار گرفته است، در کساني که نقص ايمني دارند شايع‌تر است و نمايي را ايجاد مي‌کند که با رشد ناخن، عفونت زيرناخني گسترش مي‌يابد (انيکومايکوز زير ناخن پروگزيمال) (شکل 1). پيشرفت بيماري مي‌تواند منجر به بروز تظاهرهاي متفاوت و هم‌پوشاني اين تظاهرات شود.

شکل 2. اونيکومايکوز سفيد سطحي.

نمونه هايي از اونيکومايکوز سفيد سطحي )تصوير A( به وسيله تراشيدن سطح ناخن به

دست آمده است )تصوير B(. اونيکومايکوز سطحي )تصوير C( به راحتي با داروهاي موضعي

قابل درمان است )تصوير D(، هرچند که نواحي خارج از دسترس ممکن است به مراقبت

بيشتر و دبريدمان نياز داشته باشند.

رويکردها و شواهد

روش استاندارد تشخيص بيماري قارچي ناخن عبارت است از نتيجه مثبت آزمايش ميکروسکوپي و کشت ناخن گرفته شده حاوي رسوبات زيرناخني يا رسوبات سطحي در انيکومايکوز سفيد سطحي (شکل 2). با اين همه، پژوهشي در اروپا بر روي پزشکان مراقبت‌هاي اوليه و متخصصان پوست نشان داد که بيشتر مواقع درمان بدون حضور نمونه‌هاي تاييدکننده تشخيص آغاز مي‌شود. آزمايش ميکروسکوپي مثبت پس از آماده‌سازي با هيدروکسيد پتاسيم و رنگ‌آميزي با کلرازول سياه E براي افزايش حساسيت به عنوان روشي با ارزش اخباري مثبت برابر با 94 براي تاييد عفونت قارچي گزارش شده است. اين در حالي است که آسيب‌شناسي بافتي، ارزش اخباري مثبت 99 و البته هزينه بالاتري دارد. برخي از متخصصان تنها از بررسي ميکروسکوپي براي رسيدن به تشخيص استفاده مي‌کنند. مزيت اين رويکرد آن است که در ويزيت اول تشخيص معلوم مي‌شود؛ اين همه رشته‌هاي قارچي که در ناخن‌هاي غيرطبيعي يافته مي‌شوند ممکن است مرده باشند يا تنها حضوري غيرفعال در فرآيند آسيب نهايي ناخن داشته باشند.

اثبات کشت مثبت نشان مي‌دهد که قارچ زنده است و همچنين مي‌توان آن را شناسايي کرد و معلوم کرد که آيا آسيب‌زايي دارد يا خير. هنگامي که کشت، قارچ‌هاي غيردرماتوفيتي را نمايان مي‌سازد نمي‌توان معلوم کرد که آيا وجود آنها بيانگر آلودگي کشت است يا اينکه همين قارچ‌ها عامل يافته‌هاي باليني هستند. در اين موارد، تکرار رشد شديد روي محيط کشت، آزمايش ميکروسکوپي مثبت و تظاهرات باليني ويژه، نشان‌دهنده ارتباط احتمالي خواهند بود. کشت داراي حساسيت اندکي است و ميزان منفي کاذب آن 50-30 است. در صورتي که نمونه حاوي حجم زيادي از ناخن باشد (برشي به ضخامت mm‌3-2) و رسوبات زيرناخني از نواحي با بيشترين تغيير رنگ و شکنندگي برداشته شده باشد، ميزان منفي کاذب آزمايش کاهش مي‌يابد.

شکل 3.

وضعيت هايي که ممکن است اشتباه به عنوان عفونت قارچي ناخن تشخيص

داده شوند عبارتند از: پسوريازيس )تصوير A(، که البته ممکن است عفونت قارچي و

پسوريازيس به طور همزمان با هم وجود داشته باشند؛ تروماي مزمن به ويژه در سالمندان

)تصوير B(؛ کارسينوم سلول سنگفرش ) CCS ( بستر ناخن )تصوير C( و چين پروگزيمال

ناخن )تصوير D( )فقدان تشخيص واضح، انجام بيوپسي را ضروري مي سازد(؛ و نشانگان

ناخن زرد )تصوير E( که اغلب در همراهي با سينوزيت مزمن يا برونشکتازي و لنفادم

مشاهده مي شود.

جدول1. تشخيص‌هاي افتراقي بيماري قارچي ناخن
تشخص	تظاهرات مطرح کننده تشخيص	درمان
پسوريازيس	حفره‌دار شدن ناخن، بثورات روي آرنج و زانو و سابقه خانوادگي پسوريازيس	کوتاه کردن ناخن‌ها، محافظت از پوست اطراف ناخن با مرطوب کننده‌ها و پوشيدن دستکش هنگام شستشو، استفاده از کورتيکواستروييدهاي با قدرت متوسط در شب و درمان بيماري شديدتر با درمان‌هاي سيستميک پسوريازيس
تروما	درگيري منفرد ناخن، تغيير همگن رنگ ناخن و تغيير شکل ناخن	پوشيدن کفش مناسب که ممکن است حاوي وسايل ارتوپدي باشد و مشاوره متخصص پا
ليکن پلان	ممکن است آتروفي ناخن و نماي اسکار در بخش پروگزيمال ناخن مشاهده شود. در انگشتان دست مي‌تواند موجب کاهش مهارت و خودداري از تعاملات اجتماعي شود.	ممکن است براي تشخيص به بيوپسي نياز باشد؛ ممکن است به درمان سيستميک سرکوب ايمني احتياج باشد
کارسينوم سلول سنگفرشي(SCC) اطراف ناخن	درگيري منفرد ناخن، تغييرات زگيلي چين ناخن يا ترشح از لبه ناخن؛ اغلب با پارونيشيا، عفونت قارچي ناخن يا زگيل اشتباه مي‌شود	ممکن است براي تشخيص به انجام بيوپسي و سپس جراحي نياز باشد
سندرم ناخن زرد	چند ناخن زرد شده به آهستگي رشد مي‌کنند، قوس‌هاي طولي و عرضي آنها افزايش يافته و به تناوب دچار درد و ريزش مي‌شوند. با سينوزيت مزمن، برونشکتازي و لنفادم در ارتباط است ممکن است در برخي موارد کانديدا رشد نمايد اما هيچ ارتباط پاتولوژيکي نداشته يا اين ارتباط اندک است.	تجويز درمان شديد براي مسايل سيستميک به همراه درمان موضعي التهاب دور ناخن، ايتراکونازول خوراکي ويتامين‌ E ممکن است کمک کننده باشند.

برخي معيارهاي باليني مشخصي براي تشخيص بيماري قارچي ناخن حساس هستند. شواهد وجود تينه‌آ پديس ـ شامل ضايعه‌اي با قرمزي و پوست‌ريزي حاشيه‌اي و پاک‌شدگي از مرکز (که ممکن است داراي چند کانون کف‌پايي باشد)، ماسره شدن و حاشيه پوسته‌ريزي شديد بين انگشتان، يا هر دو ـ يا سابقه وجود تينه‌آ پديس در سال اخير و تغيير رنگ ناخن، به شدت پيش‌گويي‌کننده تشخيص هستند. با اين همه، آزمون‌هاي تاييدکننده تشخيص توصيه مي‌شوند تا از تجويز غيرضروري درمان ضدقارچ جلوگيري شده و احتمال وجود عامل ديگر تغييرات ناخن مورد بررسي قرار گيرد.

شايع‌ترين تشخيص‌هاي افتراقي عبارتند از تروماي مزمن و پسوريازيس (جدول 1). هر دو حالت اگر محدود به انگشتان پا باشند، به خوبي به درمان پاسخ مي‌دهند؛ پسوريازيس ناخني گسترده‌تر ممکن است به بررسي توسط يک متخصص پوست نياز داشته باشد. حدود يک‌چهارم از موارد درگيري پسورياتيک ديستروفيک ناخن‌ شست پا که پسورياتيک هستند ممکن است به عفونت قارچي دچار شوند. بيماري‌هاي التهابي و نئوپلاستيک اطراف ناخن مي‌تواند سبب اشتباه در تشخيص شود. باوجود اينکه اين موارد ممکن است عليرغم يافته‌هايي مانند تغييرات بافت نرم ناخن به همراه تغييرات ثانويه شکل ناخن با توليد ناکافي ناخن از انيکومايکوز قابل افتراق باشند، براي تشخيص به بيوپسي نياز است (شکل3).

درمان

چند نکته را براي تصميم‌گيري در مورد درمان انيکومايکوز بايد در نظر داشت. اين موارد عبارتند از عوارض بيماري، قطعيت تشخيص و کارايي، هزينه و عوارض جانبي درمان.

بهتر است بيماراني که درگيري ناخن در آنان محدود است و علايم همراه ديگر ندارند، درمان نشوند. انيکومايکوز اغلب بيش از يک عضو خانواده را درگير مي‌کند. با اين همه معلوم نيست که آيا موارد خانوادگي بيانگر انتقال بيماري در يک فضاي مشترک است يا استعداد مشابه ناشي از ژنتيک، محيط و ويژگي‌هاي رفتاري مشترک. بنابراين باوجود اينکه اقدامات ساده‌اي که ممکن است خطر انتقال را محدود کنند ـ مانند عدم اشتراک ناخن‌گير يا کفش ـ منطقي به نظر مي‌رسند، درمان دارويي را نمي‌توان تنها به دليل کاهش سرايت بيماري تجويز کرد. داده‌ها درباره خطر پيشرفت بيماري درمان نشده ناچيز است.

حتي در افرادي که انيکومايکوز درمان نشده است، تينه‌آ پديس همراه آن بايد درمان شود (تا خطر سلوليت مرتبط با آن کاهش يابد) و با توصيه به مراقبت مداوم از پا، از عود آن جلوگيري کرد. اين مراقبت شامل استفاده از جوراب يا پوشش‌هاي کاهنده رطوبت پا، خشک کردن دقيق پا و فضاي بين انگشتان پس از شستشو و استفاده از مرطوب کننده‌ها روي پوست‌هاي ترک خورده است که مي‌تواند محل ورود قارچ باشند.

دبريدمان وسيع ممکن است به فرونشاندن بيماري جزيي ناخن کمک کند، هرچند که کارآيي آن به خوبي مورد مطالعه قرار نگرفته است. دبريدمان را مي‌توان روي ناخن‌هايي که به دنبال استحمام نرم شده‌اند با يک ناخن‌گير يا سوهان ناخن انجام داد. متخصص پا ممکن است از اره ناخن استفاده کند.

درمان موضعي

آمورولفين 5 (Loceryl)، تيوکونازول 28 (Trosyl) و سيکلوپيروکس اولامين 8 (Penlac) که به صورت لاک در دسترس هستند، از جمله داروهاي موضعي هستند که براي درمان انيکومايکوز بيشتر مورد مطالعه قرار گرفته‌اند (جدول 2). تمام اين داروها براي استفاده ضدعفونت درماتوفيتي ديستال بسيار مناسب هستند. مطالعات غيرکور و کارآزمايي‌هاي تصادفي شده محدود درباره اين داروها، بيانگر سودمندي درمان بوده است و ميزان درمان عفونت قارچي براي بيماري قارچي ديستال ناخن (ناشي از عفونت با درماتوفيت‌ها) بين 54-38 براي لاک آمورولفين 5 دو بار در هفته به مدت 6 ماه، 70-20 براي محلول تيوکونازول 28 دو بار در روز به مدت 12-6 ماه و 36-28 براي لاک سيکلوپيروکس 8 روزانه به مدت 48 هفته بوده است. با اين همه، فقدان گروه شاهد يک محدوديت جدي براي بسياري از اين مطالعات است و بسياري از آنها در جزوه‌هاي تکميلي داوري نشده به چاپ رسيده‌اند. به علاوه، درمان قارچ به معناي علاج(cure) باليني نيست، در مطالعه‌اي درباره لاک سيکلوپيروکس اولامين 8، ناخن طبيعي تنها در 7 موارد دوباره پديدار شد. تجربيات باليني نشان مي‌دهد که هنگام استفاده از درمان‌هاي موضعي، تلفيق آن با دبريدمان وسيع (سوهان زدن سطح فوقاني ناخن که حجم زيادي از ناخن نيازمند به درمان را حذف مي‌کند)، مي‌تواند احتمال موفقيت‌ درمان را افزايش دهد.

جدول2. مداخلات درماني براي بيماري قارچي ناخن
رويکرد درماني	توجهات	درمان
موضعي:
ناخن	در اونيکومايکوز سفيد سطحي يا عفونت قارچي محدود به يک‌سوم ديستال؛ به درمان بايد تا زمان عدم وجود شواهد قارچ قابل حيات درمان ادامه يابد	لاک آمورولفين 5، 2-1 بار در هفته به مدت 12-6 ماه لاک سيکلوپيروکس اولامين 8، روزانه به مدت 48 هفته رنگ تيوکونازول 28، 2 بار در روز به مدت 12-6 ماه
پوست	براي تينه‌آپديس همراه؛ بايد در صورت عود تکرار شود	کرم تربينافين (Lamisil)، کرم کتوکونازول (Niaoral) يا هر آزول ديگر؛ مراقبت از پا، شامل شستشو، خشک کردن دقيق و پوشيدن کفش‌هايي که تروما، گرما و رطوبت را به کمترين ميزان برساند.
خوراکي:	با ميزان موفقيتي در حدود 50 در اونيکومايکوز گسترده يا زيرناخني پروگزيمال؛ در سالمندان کمتر موفق است	تربينافين: روزانه mg 250 به مدت 6 هفته (در انگشتان دست) يا 12 هفته (در انگشتان پا) ايتراکونازول : روزانه mg‌200 به مدت 12 هفته براي ناخن پا (دستورالعمل آمريکايي) يا mg‌200 دو بار در روز به مدت يک هفته در هر ماه براي 2 ماه (در انگشتان دست) يا 3 ماه (در انگشتات پا) (دستورالعمل اروپايي)
ترکيب موضعي و سيستميک:	شواهد غيرقطعي درباره حصول ميزان علاج بيشتر نسبت به درمان خوراکي به تنهايي
دبريدمان يا کشيدن ناخن به همراه درمان موضعي يا سيستميک	نقش عمده‌اي در حذف بخش اصلي ناخن آلوده دارد؛ ممکن است سبب کاهش ناراحتي شود. مي‌تواند نقش عمده‌اي در درمان عفونت‌هاي غيردرماتوفيتي و درمان ناخن‌هاي تغييرشکل‌يافته داشته باشد.	ممکن است براي دبريدمان به متخصص پا نياز باشد،‌به ويژه هنگامي که ناخن ضخيم‌تر، محکم‌تر شده و برش آن دشوار است. در بيماران مبتلا به ديابت شيرين يا بيماري عروقي محيطي، هنگام دبريدمان بايد مراقبت ويژه‌اي را براي جلوگيري از آسيب به بافت‌هاي نرم اطراف به عمل آورد.

درمان موضعي را بايد در کساني در نظر گرفت که درمان سيستميک در آنها ممنوع است يا با شکست مواجه شده است. سوهان زدن سطح فوقاني ناخن ممکن است حتي موجب طبيعي به نظر رسيدن ظاهر ناخن شده و دسترسي به درمان موضعي را افزايش دهد (شکل 2).

هيچ دليل منطقي براي درمان انيکوايکوز با کرم‌هاي ضد قارچ بر روي ناخن‌هاي سالم وجود ندارد، مگر در موارد انيکومايکوز سفيد سطحي که در آن قارچ سطح فوقاني ناخن را مورد تهاجم قرار مي‌دهد. اين آگاهي وجود دارد که هيچ مطالعه‌اي به طور مستقيم اين مساله را مورد آزمايش قرار نداده است.

درمان سيستميک

داروهاي خوراکي که در کارآزمايي‌هاي تصادفي شده براي درمان انيکومايکوز مفيد به نظر رسيده‌اند و به تاييد اداره دارو و غذاي آمريکا (FDA) رسيده‌اند عبارتند از: تربينافين (Lamisil) و ايتراکونازول (Sporanox) (جدول 2). در کارآزمايي‌هاي مقايسه سر به سر (head- to - head) که اين داروها را مورد مقايسه قرار داده‌اند، تربينافين برتر از بقيه داروها به نظر رسيده است، هر چند که کارآيي و مقاومت‌هاي بين داروها در گزارش‌هاي گوناگون به طور اساسي با هم متفاوت بوده‌اند. يک کارآزمايي باليني تصادفي شده چند مرکزي شامل 508 بيمار که تربينافين و ايتراکونازول را مقايسه کرده، «علاج باليني» (درواقع آزمون قارچي منفي و پاک شدن بيش از 5/87 ناخن) را پس از 72 هفته در 54 از بيماران مصرف کننده تربينافين به مدت 12 هفته و 60 بيماران مصرف کننده تربينافين به مدت 16 هفته نشان داده که با 32 بيماران گيرنده پالس‌هاي 7 روزه ايتراکونازول در هر ماه به مدت 4-3 ماه قابل مقايسه است. ميزان «علاج کامل» (درواقع آزمايش قارچي منفي و ناخن طبيعي) براي گروه‌هاي گيرنده تربينافين و ايتراکونازول پس از 12 هفته درمان به ترتيب 46 و 23 و پس از 16 هفته به ترتيب 55 و 26 بوده است.

مشابه با همين داده‌ها، ميزان علاج باليني براي تربينافين در چندين مطالعه ديگر حدود 50 بوده است. ميزان موفقيت گزارش شده در بيماران بالاي 65 سال کمتر به نظر مي‌رسد و يک گزارش ميزان علاج باليني و علاج کامل را به ترتيب 26 و 15 نشان داده که قابل توجه است.

بيشتر مطالعات روي بيماري انگشت شست پا تمرکز دارند زيرا بيشتر از بقيه درگير شده و داراي سطح بيشتري براي ارزيابي نتيجه است. براي تفسير معني‌دار نتايج، پيگيري به مدت 72-48 هفته ضروري است، چراکه ناخن شست پا به حدود 18 ماه زمان براي رشد نياز دارد و به جز انيکومايکوز سفيد سطحي، اثر درمان، فراهم آوردن امکان رشد ناخن جديد بدون عفونت است نه اينکه ظاهر ناخن موجود تغيير کند. رشد کند ناخن شست پا به اين معني است که حتي اين محدوده زماني نيز براي ارزيابي پيامد نهايي کوتاه است. با اين همه، هر چه دوره پيگيري طولاني‌تر باشد، احتمال عود يا عفونت دوباره در ناخني که علاج کامل نشده يا به طور ارثي غيرطبيعي و مستعد عفونت دوباره است، بيشتر مي‌شود. از ميان 151 بيماري که به مدت 42 ماه پس از پايان کارآزمايي مقايسه تربينافين و ايتراکونازول پيگيري شدند، ميزان علاج باليني به ترتيب به 42 و 18 افت کرد و ميزان علاج کامل به ترتيب به 35 و 14 رسيد. اين نتايج با ميزان عود 30-25 درصد همخواني دارند و اگر بيماران به جاي 12 هفته به مدت 16 هفته با تربينافين درمان شوند، ميزان عود به ميزان کمتري مي‌رسد.

براي درمان عفونت زخم انگشت شست پا تربينافين به مدت 16-12 هفته و براي درمان عفونت ناخن انگشت کوچک پا به مدت 6 هفته تجويز مي‌شود. در ايالات متحده توصيه مي‌شود که ايتراکونازول خوراکي به مقدار 200 ميلي‌گرم 2 بار در روز در هفته‌هاي 1 و 5 (به صورت پالس ايتراکونازول) براي درمان انيکومايکوز ناخن انگشت دست تجويز شود، در حالي که در عفونت ناخن انگشت پا بايد درمان با 200 ميلي‌گرم ايتراکونازول يک بار در روز به مدت 12 هفته (ايتراکونازول مداوم) انجام گيرد.

کارآيي درمان سيستميک بايد در برابر خطر عوارض جانبي سنجيده شود. در يک فرابررسي (متاآناليز) راجع به کارآزمايي‌هاي درماني، عوارض جانبي منجر به قطع دارو در 4/3 از بيماراني که تربينافين مي‌گرفتند و 6/2 از مصرف‌کنندگان پالس ايتراکونازول و 2/4 از مصرف‌کنندگان ايتراکونازول مداوم ديده شد. عوارض جانبي شايع‌ تربينافين عبارتند از احساس ناراحتي گوارشي، سردرد و بثورات جزيي. عوارض جانبي جدي در کمتر از 1 بيماران گزارش شده است ولي شامل مسموميت کبدي جدي يا حتي مرگبار بوده است. بنابراين، درمان سيستميک در بيماران مبتلا به بيماري کبدي مزمن يا فعال توصيه نمي‌شود و انجام آزمون‌هاي کارکرد کبد پيش از آغاز درمان از سوي FDA توصيه مي‌شود. پايش کارکرد کبد به مدت 6-4 هفته از سوي بسياري از متخصصان توصيه مي‌شود. عوارض جانبي ايتراکونازول مشابه تربينافين است ولي شامل نارسايي احتقاني قلب هم مي‌شود که خود يک مورد منع مصرف براي دارو به شمار مي‌آيد. در صورت مصرف دارو به صورت پالس، عوارض جانبي ايتراکونازول نسبت به مصرف مداوم کاهش يافته و رفع مي‌شود. تداخلات دارويي در مصرف ايتراکونازول شايع‌تر از تربينافين است. فلوکونازول (Diflucan) به دليل برتري داروهاي فوق، به ندرت به کار مي‌رود.

ترکيب درمان موضعي و سيستميک

هنوز معلوم نيست که چرا ترکيب درمان موضعي و خوراکي موثرتر از درمان سيستميک به تنهايي است. در يک کارآزمايي باليني تصادفي شده ترکيب آمورولفين موضعي به صورت هفتگي به مدت 12 ماه و روزانه 25 ميلي‌گرم تربينافين خوراکي به مدت 3 ماه با ميزان موفقيتي برابر با 59 در 18 ماه همراه بوده است (به صورت آزمايش قارچي منفي به همراه پاک شدن حداقل 90از سطح ناخن) در مقايسه با موفقيت 45 در مصرف خوراکي تربينافين به تنهايي (03/0 = p). يک کارآزمايي مشابه ولي کوچک‌تر که تربينافين تنها را با ترکيب سيکلوپيروکس و تربينافين مقايسه کرده است، قادر به نشان دادن مزيت درمان ترکيبي با اضافه کردن سيکلوپيروکس اولامين نبوده است.

دبريدمان

فارغ از نوع درمان مورد استفاده، توصيه مي‌شود که ناخن کوتاه نگه داشته شود و ممکن است بهتر باشد تا تمام ناخن آلوده برداشته شود. برداشتن تمام ناخن ممکن است به دخالت يک متخصص بيماري‌هاي پا و استفاده از اره ناخن يا برداشتن جراحي يا شيميايي با استفاده از محلول‌هاي غليظ اوره يا اسيد ساليسيليک نياز داشته باشد. در يک کارآزمايي باليني تصادفي شده که در آن دبريدمان وسيع با گرفتن ساده ناخن بين دو گروه بيمار تحت درمان با تربينافين مورد مقايسه قرار گرفته بود، مزيت معني‌داري براي دبريدمان مشاهده نشد. در يک گزارش از 8 بيمار مبتلا به انيکومايکوز درماتوفيتي، برداشتن ناخن پاي درگير (3 بيمار) يا ناخن دست (5 بيمار) و سپس درمان با کرم کتوکونازول 2 يا سيکلوپيروکس 8 به همراه پانسمان داراي پوشش پلي‌اتيلني هنگام شب تا زمان رشد مجدد ناخن منجر به پاک شدگي ناخن و بهبودي در تمام موارد پس از 18 ماه پيگيري شد. برداشتن ناخن با جراحي يا به روش شيميايي در همراهي با درمان دارويي ممکن است در درمان مواردي از عفونت که کمتر به درمان تک‌دارويي با تربينافين يا ايتراکونازول پاسخ مي‌دهند (مثل عفونت با گونه‌هاي فوزاريوم يا اسکوپولاريوپسيس) موثر باشد، هر چند که اين مساله به خوبي مورد مطالعه قرار نگرفته است. هنگام تصميم‌گيري بايد خطرات برداشتن ناخن از جمله درد و احتمال بروز عفونت يا اسکار را در نظر داشت.

موارد عدم قطعيت

درباره ميزان هزينه ـ فايده درمان انيکومايکوز اختلاف‌نظر وجود دارد. در يک تحليل هزينه ـ اثربخشي، هزينه برآورد شده به ازاي هر مورد علاج به دنبال درمان با تربينافين (براساس ميزان علاج به دست آمده از کارآزمايي‌هاي باليني) بسته به شدت بيماري از 7944-2439 دلار متغير بود.

اين هزينه‌ها براساس حداکثر هزينه‌هاي محاسبه شده موجود محاسبه شده‌اند ولي واقعي‌تر از هزينه‌هايي که براساس حداقل هزينه درمان با داروهاي موضعي محاسبه شده‌اند، به نظر مي‌رسند که ميزان علاج در آنها به درستي ثبت نمي‌شود.

با اين همه، افرادي که بدون در نظر گرفتن معيارهاي تشخيصي تعيين شده در کارآزمايي‌هاي درماني مورد درمان قرار مي‌گيرند، در اين تحليل‌ها يا ديگر تحليل‌هاي هزينه ـ فايده به حساب نمي‌آيند و اين مساله بسيار شايع است. درمان نامناسب به شدت ميزان هزينه نسبت به هر فرد درمان شده را بالا مي‌برد. همچنين از جمله موارد تصميم‌گيري براي درمان، خطرات بالقوه درمان و اثر درمان روي کيفيت زندگي است که مي‌تواند به دنبال درمان بهبود يابد. در يک مطالعه که اين مسايل را به مقدار پولي که بيمار براي خرج کردن براي درمان در نظر مي‌گيرد، تبديل کرده بود، حجم پولي که اکثر بيماران آماده خرج کردن بودند، بسيار کمتر از مخارج جاري براي يک دوره درمان سيستميک بود.

راهکارها

راهکارهاي درمان عفونت قارچي ناخن از سوي آکادمي درماتولوژي آمريکا ارايه شده است (اين راهکارها در سال 1996 منتشر شده و در نتيجه داده‌هاي جديدتري نيز قابل پيش‌بيني است). راهکارهاي ملي به تازگي در انگلستان و آلمان به چاپ رسيده است. تمام تاکيد روي اهميت گرفتن نمونه از بستر ناخن و رسوبات زيرناخني به منظور تشخيص قارچ شناسي است؛ هرچند که راهکارهاي ايالات متحده، گرفتن نمونه را براي دقت در تشخيص مي‌دانند تا تعيين لزوم درمان. راهکارهاي منتشر شده در انگلستان، درمان موضعي را تنها در موارد انيکومايکوز سفيد سطحي يا انيکومايکوز انتهايي ـ جانبي بسيار زودرس مجاز مي‌داند در حالي که توصيه‌هاي درماني آلمان استفاده از درمان موضعي را به مواردي که تا 50 از ناخن آلوده است تعميم مي‌دهد. فقط توصيه‌هاي منتشر شده در انگلستان درمان با تربينافين را در عفونت با درماتوفيت‌ها به درمان با ايتراکونازول مقدم مي‌دانند.

نتيجه‌گيري و توصيه‌ها

بيمارن دچار ديستروفي ناخن منفرد، مانند بيمار ذکر شده در پرسش اوليه، بايد براي تاييد تشخيص انيکومايکوز و پيشگيري از درمان نادرست ناشي از تشخيص اشتباه مورد ارزيابي قرار گيرند.

پس از تاييد تشخيص به وسيله کشت نمونه به دست آمده از ناخن تغيير رنگ داده و رسوبات زيرناخني و آزمايش ميکروسکوپي پس از آماده‌سازي با هيدروکسيد پتاسيم، روش‌هاي درماني ممکن بايد با توجه به هزينه، ميزان موفقيت، و خطرات آنها مدنظر قرار گيرد. آزمون ميکروسکوپي مثبت به همراه کشت منفي به نمونه‌گيري مجدد نياز دارد. فارغ از نوع درمان، ناخن بايد کوتاه نگه‌داشته شود. دبريدمان (به وسيله متخصص پا) را بايد هنگامي در نظر داشت که ناخن به قدري ضخيم است که بيمار نمي‌تواند آن را کوتاه کند. ما در اين مورد درمان موضعي با آمورولفين را توصيه مي‌کنيم که بايد تا زمان پاک شدن ناخن يا به مدت 12 ماه مورد استفاده قرار گيرد همچنين مي‌توان از سيکلوپيروکس تا زمان پاک شدن ناخن يا تا 48 هفته استفاده کرد هرچند که به نظر مي‌رسد احتمال علاج کامل ناخن کم باشد. همچنين امکان درمان سيستميک بايد مورد بحث قرار ‌گيرد که در يک کارآزمايي تصادفي شده تربينافين بر ايتراکونازول برتري داشته است. با اين همه، مراقب نارسايي کبد باشيد که باوجود نادر بودن، گزارش‌هايي از بروز آن وجود دارد و همچنين نارسايي احتقاني قلب ممکن است بر اثر مصرف ايتراکونازول تشديد شود. انجام آزمون‌هاي کارکرد کبد در برخي از کشورها از جمله ايالات متحده توصيه مي‌شود. بيمار بايد بداند که حدود 12-6 ماه براي حصول آثار باليني کامل زمان لازم است. ميزان عود طولاني مدت در کساني که علاج اوليه داشته‌اند 30-20 است. تينه‌آ پديس همراه نيز بايد با درمان موضعي و رعايت مناسب بهداشت پا درمان شود.
منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۴۹

بيماري‌هاي قارچي ناخن

مطالب مشابه :

علت سوزن سوزن شدن دست و پا و راه درمان

علل گزگز و یامورمور ویا سوزن‌سوزن شدن دست و پاها چیست ؟

انگشت شست کج

آسیبهای شایع پا در کوهنوردی

هالوكس ولگوس (انحراف شصت پا)

انگشتان

طب سوزنی بدون سوزن درمانی برای ترک اعتیاد و بهبود مشکلات جسمانی واعصاب و روان شما

بيماري‌هاي قارچي ناخن

بیماریهای شایع پا

آسیب شناسی کف پا و انگشتان پا