نگاهي به چالشها وتنگناهاي كميسيونهاي پزشكي تامين اجتما عي

درماده 3قانون تامين اجتماعي حمايت بيمه شدگان در هنگام بيماري ،‌از كارافتادگي ،‌بارداري وحوادث ناشي از كار از جمله موضوعات حمايتي سازمان تامين اجتماعي برشمرده شده است . پر واضح است كه اين حمايتها تحت شرايط قانوني وموازين طراحي شده شامل حال بيمه شدگان مي گردد،موازيني چون تعيين ميزان از كارافتادگي ، تعيين مقدار استراحت پزشكي مورد نياز ومشخص نمو دن وضعيت حادثه براساس قوانين ومقررات سازمان . طبعا تعيين مصاديق از كارافتاده كلي ، بيمار لا علاج و.. ذكرشده درقانون بايد توسط نهادي مجهز به قابليتهاي سنجش پزشكي صورت پذيرد . ماده 91قانون تامين اجتماعي كميسيونهاي پزشكي را به عنوان اين نهاد معرفي كرده است . تصميمات وآراي كميسيونهاي پزشكي نقش بسيار مهمي در بسط عدالت وتامين اعتماد مردمي ونهايتا تقويت ساختار سازمان دارد .

دراين مقاله سعي خواهيم كرد با نگاهي به ساختار كميسيونهاي پزشكي، چالشها وتنگناهها ي اين كميسيونها را بيان كنيم . براساس ماده 91قانون كميسيونهاي پزشكي به منظور تعيين ميزان از كارافتادگي بيمه شدگان وافراد خانواده آنان تشكيل مي گردد. تعيين اعضاء وترتيب رسيدگي به موجب آئين نامه كميسيونهاي پزشكي مي باشد . طبق اين آئين نامه كميسيونهاي پزشكي مركب از سه پزشك: متخصص جراحي عمومي به عنوان رئيس ، متخصص داخلي به عنوان عضو ثابت ومتخصص در رشته بيماري مربوطه بيمه شده همچنين مشاور فني ، مشاور طب كار ودبير كميسيون است و مهم ترين وظيفه كميسيون پزشكي تعيين ميزان از كارافتادگي بيمه شدگان اصلي ،تبعي ومشخص نمودن اين موضوع است كه آيا فرد بيمار قادر به ادامه كارسابق يا كارديگري مي باشد ياخير ؟

براساس تشكيلات فعلي سازمان ساختار اداري اين كميسيونها در بطن ستاد مديريتهاي درمان تامين اجتماعي استانها قرار داشته وعلاوه بر تشكيل اين كميسيون ،‌ نظارت وراهبري شوراهاي پزشكي وپزشكان معتمد نيز جزء مسئوليتهاي دفتر كميسيونهاي پزشكي مديريتهاي درمان مي باشد

واما چالشها وتنگنهاي كميسيون پزشكي

اول : تعيين سطح كارائي بيمه شدگان :

درحال حاضر رويه كميسيونهاي پزشكي به اين شكل است كه بيماري بيمه شده متقاضي توسط اعضاي كميسيون با جدول تعيين ميزان ازكارافتادگي تطبيق داده مي شود وميزان درصد ناتواني مشخص مي گردد چنانچه بيمارداراي 66درصد ناتواني جسمي يا روحي باشد از كارافتاده كلي ومشمول دريافت مستمري از كارافتادگي كلي خواهد بود ودرغير اينصورت مشمول دريافت اين مستمري نخواهد بود . دراين رويه همه افراد با هر شغلي ازنگاه اعضاي كميسيون يكسان مي باشند وصرفا وضعيت بيماري بيمه شده تعيين كننده خواهد بود وشغل بيمه شده دخالت چنداني در اين مهم ندارد. به طور مثال تلفنچي نابينا كه قادر به ايفاي مسئوليت خود مي باشد با راننده نابينا كه به هيچ وجه قادر به رانندگي نيست يكسان مورد ارزيابي قرارمي گيرند وهردو از كارافتاده كلي شناخته مي شوند درحالي كه تلفنچي علي رغم نابينائي قادر به ادامه كار خود مي باشد وراننده به هيچ وجه قادربه ادامه كار سابق نيست .

چالش اساسيناشي از رويه مذكور اين است كه ميزان ناكارآمدي متقاضيان بر اساس ماده 91قانون صرفا بايد با جدول تعيين ميزان از كارافتادگي مشخص شود ونگاه اين جدول به از كارافتادگي صرفا نگاه به بيماري به صورت انتزاعي است و كمتر شغل وشرايط شغلي افراد در اين جدول مورد توجه قرار گرفته شده است حال آنكه براساس ماده 2 قانون تامين اجتماعي تقليل كارآئي بيمه شده بايد براساس شغل وي درنظر گرفته شودواين پرسش پاسخ داده شود كه آيا فرد با ادامه شغل سابق ويا شغل ديگري قادر به كسب بيش از يك سوم درآمد قبلي خود هست يا خير ؟ سنجش معقول ومنطبق با ماده 2 قانون تامين اجتماعي اين است كه درصد نقص عضو با درنظر گرفتن بيماري وتاثير آن در ميزان ناكارآمدي بيمه شده تعيين گردد.

فرض كنيد يك كارمند دفتري داراي متوسط كاهش شنوائي حسي عصبي دوطرفه تا 40دسي بل بوده وكاهش شنوائي وي در فركانسهاي بالاي 4000 باشد چنين فردي طبق جدول تعيين ميزان ازكارافتادگي داراي 33درصد نقص عضو مي باشد ونيمي از شرايط از كارافتادگي را كسب كرده است درحالي كه وي جهت ادامه اشتغال به كاردفتري نيازمند شنيدن صداهاي بلند وسروصداي زياد نيست ودرحقيقت اين ميزان نقص عضو شنوائي هيچ تاثيري در ناكارآمدي وي در شغل كارمند دفتري نداشته وبه هيچ وجه شرايط ماده 2قانون تامين اجتماعي را براي از كارافتادگي ندارد . چنانچه بپذيريم شرايط تعيين ميزان از كارافتادگي صرفا با يك نگاه انتزاعي به بيماري وطبق جدول تعيين ميزان از كارافتادگي موضوع ماده 91قانون صورت پذيرد وشغل وشرايط شغلي را درنظر نگيريم يك پارادوكس بين ماده 91و2قانون قائل شده ايم .كه اين پارادوكس زمينه ساز يك تنگنا درروند صدور آراء خواهد

دوم : تاريخ شروع بيماري منجر به از كارافتادگي

تعيين تاريخ شروع بيماري منجر به از كارافتادگي همواره يكي از چالشهاي كميسيونهاي پزشكي بوده است تعيين اين تاريخ بسيار با اهميت است چه اينكه اين تاريخ ملاك ارزيابي شرايط ماده 75قانون و72براي بهرمندي ويا عدم بهره مندي مستمري از كارافتادگي است با يك نگاه اجمالي به دستورالعملهاي سازماني چند دهه اخير نوسانات زيادي از تفسيرهاي مسئولين وكارشناسان سازمان در خصوص تعيين تاريخ شروع بيماري منجر به از كارافتادگي شاهد بوده ايم . كه هر كدام از اين تفسيرها از ثري تا به ثريا باهم فاصله داشته ويا در تضادبوده اند.

گاهي تفسير كارشناسان از بيماري منجر به از كارافتادگي وتاريخ شروع بيماري آنقدر بسته بوده كه فردي با 25سال سابقه بيمه پردازي درهنگام از كارافتادگي بي بهره از حمايت سازمان شده است وگاهي آنقدر كارشناسان دست ودل باز شده اند كه معيارهاي تاريخ شروع بيماري منجر به از كارافتادگي را به بهاي ناديده گرفتن اصول علمي بيمه پردازي تعيين كرده اند. قبل از تابستان 82فرمولي براي تعيين ميزان از كارافتادگي وجود داشت كه به فرمول R0 مشهور بود منظور از R0ميزان نقص عضو ويا بيماري بيمه شده در بدو بيمه گزاري بود طبق اين فرمول، ميزان از كارافتادگي بيمه شده در هنگام تقاضاي از كارافتادگي تعيين مي شد وسپس R0از كل ميزان از كارافتادگي كم مي شد چنانچه مقدار باقيمانده 66درصد ويا بيش از آن بود بيمه شده واجد شرايط از كارافتادگي ودرغير اينصورت فاقد اين شرايط بود .با اعمال اين فرمول فردي كه ناتواني اوليه اش بيش از 34درصد مي شد عملا بي بهره از مزاياي از كارافتادگي مي گشت. بطور مثال فردي داراي 35درصد ناتواني بدليل بيماري قلبي بود حال اگر به علت سكته مغزي 80 درصد نقص عضو پيدا مي كرد باتوجه به اينكه تفاصل 80و35كمتراز 66خواهد بود وي فاقد شرايط از كارافتادگي ميشد واين عين بي عدالتي بود

بعداز تابستان 82 پرونده حيات فرمول R0بسته شد . كارشناسان گفتند كسي كه نقص عضو اوليه دارد اگر بيماري منجر به از كارافتادگي اش همان بيماري اوليه باشد فاقد شرايط ماده 75قانون خواهد بود واگر بيماري ديگري داردنياز به انجام عمليات تفاضل ميزان آن بيماري با بيماري اوليه نيست .درماههاي اخير كارشناسان يك گام هم

جلوتر رفته اند واين گام فراپيش نقطه مقابل فرمولR0است يعني بجاي كم كردن نقص عضو اوليه از مجموع نقص عضو بيمه شده ميزان اين نقص عضورا به بقيه بيماريهاي وي جمع مي كنيم تبديل عمليات تفريق به تجميع به دنبال جديدترين تفسيربرخي كارشناسان از مواد 2،90،75قانون است با اجراي اين تفسيرازقانون فردي كه داراي 65درصد نقص عضو اوليه درشروع استخدام باشد پس از يكسال اشتغال به كار و2ماه استراحت پزشكي مي تواند متقاضي از كارافتادگي شود كافي است درصد نقص عضو وي به 66 برسد دراين صورت از مستمري از كارافتادگي بهره شده وتاريخ آغاز استراحت پزشكي تاريخ شروع بيماري منجر به از كارافتادگي خواهد بود.اين يك چالش بزرگ است كه بيمه شدگان وسازمان همواره در يك فضاي افراط وتفريط درمقوله تاريخ شروع بيمار ي منجر به از كارافتادگي قرار مي گيرند . به نظر مي رسد يك خلا دراين خصوص وجود دارد. نگارنده را عقيده براين است همان گونه كه براي تعيين ميزان از كارافتادگي نظامنامه اي تدوين شده است بهتر است مرحله اي از سير بيماريها به عنوان تاريخ شروع بيماري موضوع ماده 75قانون با درنظر گرفتن شرايط مشاغل مختلف بصورت علمي تدوين شود به طوري كه از اصول علمي بيمه نيز چشم پوشي نگردد. فرمول تفاضل وتجميع ميزان نقص عضو اوليه بيمه شدگان هردو برمبناي تفسيرازقانون تامين اجتماعي سرچشمه گرفته اند .يكي ظلم به بيمه شده است وديگري ظلم به ماهيت بيمه اي سازمان تامين اجتماعي .

سوم : تركيب اعضاي كميسيون پزشكي

طبق آئين نامه اجرائي، كميسيونهاي پزشكي داراي سه پزشك متخصص (جراح عمومي ، داخلي ،‌متخصص در رشته بيماري بيمه شده )است . مشاور ين ودبير حق راي واظهار نظر درخصوص مسائل پزشكي نداشته وچنانچه همه اعضاء در جلسه حاضر باشند راي كميسيون صرفا با امضاي پزشكان معتبر است . بانگاهي به تركيب اعضا ء مشخص مي گردد كه با توجه به گستره دانش پزشكي ونگاه انتزاعي كميسيونها به بيماري وزن تخصصي اظهار نظر پزشك متخصص مرتبط غالب بر ساير اعضا ء است وحتي درخيلي از موارد راي اصلي است وديگر اعضا ء تابع راي متخصص مرتبط خواهند بود . وحتي به جرات مي توان گفت با توجه به نگاه انتزاعي به بيماري بدون درنظر گرفتن شرايط شغلي گاهي حضور بقيه اعضا ء جنبه تشريفاتي پيدا مي كند و راي كميسيونها بيشتر شبيه صدور حكم تخصصي توسط متخصص مرتبط ميشود ونه راي شورائي ناشي از راي گيري .

بيماري كه داراي افسردگي اساسي است به كميسيون پزشكي مراجعه مي كند متخصص اعصاب وروان عضو كميسيون اعلام مي كند بيمار طبق جدول تعيين ميزان از كارافتادگي داراي 66درصد ناتواني است . بديهي است

متخصص جراحي عمومي با توجه به اينكه تخصص لازم را دررشته اعصاب وروان ندارد واطلاعات علمي وي درحوزه اعصاب وروان درحد يك پزشك عمومي است نخواهد توانست اظهار نظر ي قوي نمايد و ناگزير از پذيرش

نظر متخصص است . اجماع ونظريه شورائي وقتي معتبر است كه نظر دهندهندگان داراي تخصص همگن باشند بديهي است دركميسيون پزشكي حرف تخصصي تر را فرد متخصص تر خواهد زد. به نظر مي رسد چنانچه در كميسيون حداقل دو متخصص دررشته بيماري وجود داشته باشد اعتبار بيشتري را به راي صادره مي توان قائل شد ومركز ثقل آراي صادره به جهت اجماع تخصصي داراي توازن افزونتري خواهد بود. همچنين نياز به عضويت پزشكان متخصص طب كاربا دارابودن حق راي با توجه به لزوم درنظر گرفتن شرايط شغلي بيمه شدگان بسيار ضروري است .

چهارم : عدم آشنائي پزشكان معالج با قوانين تامين اجتماعي

با بررسي معرفي نامه پزشكان معالج بيمه شدگان وآراي كميسيونهاي پزشكي اين نكته مشخص مي گردد كه دربسياري از موارد پزشكان از مقررات وقوانين سازمان اطلاعي ندارند . مثلا پزشك معالج درفرم تجويز از كارافتادگي درخصوص وضعيت درمان بيمار ي، نوشته : درمان ادامه دارد درحالي كه طبق ماده 70قانون تامين اجتماعي، پزشك بايد پس از خاتمه درمان، بيمه شده را جهت تعيين ميزان از كارافتادگي معرفي نمايد . گاهي نيز پزشك تجويز مي نمايد بيمار قادر به ادامه شغل فعلي اش نيست وبيمه شده را به كميسيون پزشكي معرفي مي نمايد درصورتي كه طبق ماده 2 قانون درصورتي بايد بيمه شده به كميسيون معرفي گرددكه از كارافتاده كلي باشد وقادر به اشتغال در هيچ شغلي نباشد .

گاهي پزشكان به علت درخواست بيمه شده صرفا به علت بيمار بودن ونه از كارافتادگي، بيماران را به كميسيون معرفي مي كنند . پس از مراجعه بيمار به كميسيون وصدور راي عدم از كارافتادگي با توجه به تناقض راي صادره با اظهارپزشك معالج ،بيمه شده دچار نارضايتي از سازمان مي شود . قطعا تعامل سازمان وپزشكان معالج باعث كاهش معرفي بي رويه بيماران به كميسيونهاي پزشكي خواهد شد .

پنجم : كميسيون متقاضيان بيمه هاي اختياري ، مشاغل آزاد ، رانندگان

يكي از وظايف كميسيونهاي پزشكي موضوع ماده 91 قانون درحال حاضر معاينه وتعيين وضعيت از كارافتادگي متقاضيان بيمه هاي رانندگان ،‌قاليبافان ، مشاغل آزاد واختياري مي باشد . درمورد رانندگان ، كميسيون پزشكي بايد استعداد فرد متقاضي را براي رانندگي بررسي نمايد ودرمورد ساير بيمه هاي اختياري به اين پرسش پاسخ داده شود كه آيا فرد از كارافتاده كلي مي باشد يا خير؟

با نگاهي به آراي كميسيونهاي پزشكي مشخص مي گردد كه بيش از 95درصد متقاضيان بيمه رانندگان قادر به رانندگي مي باشند ودرصدكمي از متقاضيان بيمه هاي اختياري از كارافتاده كلي هستند واين بدين معني است كه وقت وانرژي قابل توجهي از كميسيونهاي پزشكي صرف شناسائي تعداد معدودي از كارافتادگان كلي اين گروه از متقاضيان مي شود .با توجه به اينكه مرجع قانوني تشخيص صلاحيت رانندگي نيروي انتظامي مي باشد ومتقاضيان بيمه رانندگي بايد علاوه بر دارابودن گواهينامه به لحاظ سلامت مورد تائيد سازمان پايانه ها باشند وبا درنظر گرفتن ميانگين سني متقاضيان به نظر مي رسد با احاله معاينات اين گروه از متقاضيان به كلينيكهاي طب كار سازمان وپزشكان معتمدضمن اينكه چرخه كاري تقاضاي اين گروه از متقاضيان را مي توان به حداقل ممكن رساند از حجم كار كم بازده كميسيونها نيز كاهش داد .

نكته جالب توجه اين است مديريت جديد سازمان با اعتماد به متقاضيان ،آزمايشات قبل از صدور دفترچه را براي بيمه شدگان اجباري حذف نموده است. مي توان به متقاضيان بيمه هاي غير اجباري نيز اعتماد نمود ويا كمي از پيچيدگي كار معاينات اوليه انها كاست . بهترين حالت اين است كه كميسيونها صرفا به پرونده متقاضياني كه پزشك كلينيك طب كار تشخيص به بررسي تخصصي تر داده است بپردازدنه آنكه تك تك متقاضيان را معاينه نمايد .

ششم:‌بيكاري ، پيري وعدم بيمه پردازي

براساس آمار رسمي ، ميانگين سالهاي بيمه پردازي مستمري بگيران از كارافتادگي كلي كمتر از 10سال مي باشد . واكثريت متقاضيان از كارافتادگي مربوط به كارگاههائي است كه امنيت شغلي كارگران آنها درحد پائيني است همچنين افراد بيش از 50سال سن بيشترين متقاضيان از كارافتادگي مي باشند . با دقت دراين اطلاعات مشخص مي گردد يك رابطه مستقيم بين ناپايداري وضعيت شغلي ، پيري وتقاضاي از كارافتادگي وجود دارد . فردي كه درسالهاي جواني وكار ي خود تمايل به پرداخت حق بيمه ندارد ويا شرايط شغلي اش چنين امري را ايجاب نمي كند با نزديك شدن به سن پيري به فكر بيمه مي افتد وطبق قوانين هيچ محدوديتي براي پرداخت حق بيمه از طريق يك كارگاه مشمول قانون كار ندارد بعداز مدتي بيمه پردازي پس از مشاهده شرايط بازنشستگي با توجه به بيماريهاي زمان پيري رو به سوي كميسيونهاي پزشكي مي آورد ومتقاضي از كارافتادگي مي شود

توجه به اشتغال وارتقاي ضريب امنيت شغلي افراد جامعه ونظارت بر كارگاهها جهت پرداخت حق بيمه كارگران ، واقدامات پيشگيرانه وتوانبخشي به بيماران ونظارت بر وضع بهداشت كارمي تواند كميسيونهاي پزشكي را از چالش تقاضاهاي بي رويه وروبه رشد از كارافتادگي برهاند

نگاهي به چالشها وتنگناهاي كميسيونهاي پزشكي تامين اجتما عي

اول : تعيين سطح كارائي بيمه شدگان :

دوم : تاريخ شروع بيماري منجر به از كارافتادگي

سوم : تركيب اعضاي كميسيون پزشكي

مطالب مشابه :

نگاهي به چالشها وتنگناهاي كميسيونهاي پزشكي تامين اجتما عي

اجرای نظام نوین خدمات درمانی تامین اجتما‌عی ازسال آینده درهمه استان ها

DO YOU KNOW SOCIAL SECURITY ORGANIZATION OF IRAN

ماده 148 قانون کار

برزیگران توسعه و تعالی سازمان تامین اجتماعی

آشنایی با جامعه ایمن

سوالات رایج در مورد بیمه و ...

دریافت پاداش ازدواج از سازمان تامین اجتماعی