بررسی وضعیت سلامت

معاينه چشم

بينايي يكي از مهمترين حواس بدن است زيرا علاوه بر ديدن در امر يادگيري نيز نقش دارد.

كره چشم سه لايه دارد: لايه بيروني يا صلبيه كه در قسمت جلوي چشم تبديل به قرنيه ميشود. لايه مياني يا مشيميه كه لايه عروقي چشم بوده و جسم مژگاني و عنبيه از اين لايه بوجود آمده‌اند. لايه دروني يا شبكيه كه لايه عصبي نيز ناميده ميشود.

صلبيه(Sclera): لايه‌اي سخت از جنس كلاژن همراه با الياف قابل ارتجاع است و سفيدي كره چشم را ميسازد.

قرنيه(Cornea): بخش برجسته، محدب، شفاف و جلوي چشم كه درپشت به صلبيه متصل است و در محل اتصالشان مجراي اشلم(Canal Of Schlemm) وجود دارد.

مشيميه(Choroid): در سطح دروني و مقابل صلبيه قرار دارد. داراي عروق فراوان و رنگدانه قهوه‌اي يا تيره است.

جسم مژگاني(Ciliary Body): خود شامل عضله و زايده است؛ كه عضله نگهدارنده عدسي بوده و باعث تغيير قطر آن ميشود. زايده‌هاي آن ترشح مايع زلاليه را به عهده دارند.

عنبيه(Iris): ساختمان ديافراگماتيك و عضلاني دارد و در جلوي عدسي و پشت قرنيه قرار دارد. رنگ چشم افراد مربوط به اين قسمت است.

مردمك(Pupil): به ديافراگم يا سوراخ وسط عنبيه مردمك گفته ميشود.

شبكيه(Retina): دروني‌ترين لايه چشم است و به دليل رنگدانه ردوپسين به رنگ ارغواني ديده ميشود.

لكه زرد(Macula): قسمتي روي شبكيه است كه به لكه بينايي نيز شهرت دارد و نسبت به نور حساستر است.

نقطه كور(Optic Disk): از اين ناحيه شبكيه عروق و اعصاب چشمي عبور ميكنند و سلولهاي بينايي ندارد و اگر تصوير در اين نقطه بيافتد ديده نميشود(معمولا جسم بايد نزديك و در زاويه 15 درجه از خط نگاه باشد). نسبت به لكه زرد در سمت داخل قرار گرفته است.

پلك(Eyelid Or Palpebra): محافظت از چشم را به عهده دارد.

پرده ملتحمه(Conjunctiva): پرده مخاطي شفاف كه به سطح دروني پلك مي‌چسبد و بر روي كره چشم برميگردد. ملتحمه در آخر به قرنيه مي‌چسبد.

دستگاه اشكي(Lacrimal): شامل غده اشكي، نقاط اشكي، كيسه اشكي و مجراي اشكي مي‌باشد. مايع اشك ملتحمه و قرنيه را در برابر خشكي محافظت ميكند. غده اشكي عمدتا درون حدقه استخواني، در بالا و سمت لترال كره چشم قرار دارد. اشك روي چشم پخش ميشود و در سمت مديال از طريق دو روزنه(نقاط اشكي) تخليه ميشود و سپس وارد كيسه اشكي و از طريق مجراي بيني‌-اشكي وارد بيني ميشود.

ابرو(Eyebrow): دو برآمدگي پوستي در بالاي كاسه چشم كه تا حدودي نقش محافظتي چشم‌ها را به عهده دارند.

ميدان بينايي: عبارت از كل ناحيه‌اي است كه توسط يك چشم هنگامي كه به يك نقطه مركزي نگاه كند، ديده ميشود. محيط اين ميدان 90 درجه از خط نگاه است. دو ميدان ديد در منطقه‌اي از ديد دوچشمي بر روي هم مي‌افتد و در سمت خارج، ديد، تك چشمي است.

فضاي دروني كره چشم به وسيله عدسي به دو قسمت فضاي پيشين و پسين تقسيم ميشود. فضاي پيشين جلوي عدسي تا قرنيه را شامل ميشود و حدود يك‌پنجم از كل فضاي چشم را شامل ميشود و خود به وسيله عنبيه به دو اتاقك(Chamber) جلويي و عقبي تقسيم ميشود. فضاي پسين عمده فضاي چشم است كه پشت عدسي قرار دارد. در فضاهاي چشم مايع قرار دارد. مايعي كه فضاي پيشين را پر ميكند زلاليه(Aqueous Humor) نام دارد كه توسط مويرگهاي زايده‌هاي مژگاني ترشح شده و در اتاقكها قرار ميگيرد و توسط مجراي اشلم جذب ميشود. افزايش فشار اين مايع به هر دليل گلوكوم(آب سياه) نام دارد. زلاليه شامل عناصري مثل آب، كلرور سديم، گلوكز، اسيد آمينه و ويتامين سي است. مايعي كه فضاي پسين را پر ميكند زجاجيه(Vitreous Body) نام دارد كه ژله‌مانند و بيرنگ است شكل كروي چشم را حفظ ميكند.

عضلات چشم هفت عددند: عضله بالابرنده پلك بالايي، عضلات مستقيم بالايي، پاييني، داخلي و خارجي، عضلات مايل بالايي و پاييني.

تغذيه عصبي: براي ديده شدن جسم، نور بايد از مردمك گذشته و بر روي شبكيه بيافتد. تكانه‌هاي عصبي ايجادشده از طريق راه بينايي و شعاع بينايي انتقال مي‌يابند. قشر بينايي در قسمتي از لوب پس‌سري قرار دارد. واكنش مردمك در برابر نور هم مستقيم و هم متقابل است؛ يعني در صورتي كه نور به يك چشم هم تابانده شود، چشم مقابل(مردمك) واكنش نشان مي‌دهد. هنگامي كه نگاه فرد از جسمي دور به جسمي نزديك جابجا ميشود، مردمكها تنگ ميشوند. عصبي كه اين پاسخ را ايجاد ميكند عصب اكولوموتور نام دارد كه بخشي از اعصاب پاراسمپاتيك هستند. تحريك اعصاب سمپاتيك باعث گشاد شدن مردمكها ميشود. طي طريق اعصاب بينايي كه از ديسك‌اپتيك به طرف خارج هستند به همان نيمكره موافق بوده و از ديسك‌اپتيك به داخل به نيمكره مخالف ميروند كه در منطقه‌اي به نام كياسماي بينايي از هم دور ميشوند.

حركات برون‌چشمي در شش جهت اصلي بررسي ميشوند: ركتوس فوقاني، ركتوس خارجي، ركتوس تحتاني، مايل تحتاني، مايل داخلي و مايل فوقاني.

تكنيكهاي معاينه: در معاينه تيزبيني، ميادين ديد، ملتحمه، صلبيه، قرنيه، عدسي، مردمكها، حركات برون‌چشمي، ديسك بينايي، شبكيه و رگهاي شبكيه مورد بررسي قرار ميگيرند. آماده كردن و توضيح به بيمار جهت انجام مانورها لازم است.

وسايل مورد نياز: چراغ قوه قلمي، افتالموسكوپ، اسنلن چارت(E)، دستكش، چارت سنجش تيزبيني.

1- تيزبيني(Visual Acuity): بيمار در فاصله 20 فوت(6 متري) از چارت اسنلن قرار گرفته و در حاليكه يك چشم خود را گرفته است، علايم نمودار را ميخواند. معمولا از ريزترين سطر شروع شده و در صورتيكه بيمار بتواند بيش از نصف علايم يك سطر را بدرستي نشان دهد، حدت بينايي او عددي ميشود كه كنار آن سطر نوشته شده است؛ كه بهترين عدد 20/20 است. عدد روي خط كسري نشانگر فاصله بيمار از صفحه، و عدد دوم نشانگر فاصله‌اي است كه از آن چشم طبيعي ميتواند رديف حروف را بخواند. هر چه عدد دوم بزرگتر باشد، ديد بدتر است. بيماري كه قادر نيست بزرگترين حروف را بخواند بايد به صفحه نزديكتر شود و اين كار آنقدر تكرار ميشود تا بتواند بزرگترين حرف روي نمودار را قرائت كند. در صورتيكه نتوانست حروف را بخواند، توانايي او در شمردن انگشتان بررسي ميشود و باز اگر نتوانست بشمارد، معاينه‌كننده دستش را جلوي چشم بيمار به حركت درمي‌آورد تا بيمار مسير حركت را نشان دهد. در آخر اگر باز نتوانست، امتحان ميكنيم تا ببينيم كه نور را درك ميكند يا نه؟ درك نور(Light Perception) يا عدم درك نور(No Light Perception) را گزارش ميكنيم.

2- واكنشمردمكهابهنور: بيمار به نقطه‌اي دور نگاه ميكند، با چراغ‌قوه از كنار نور به يك چشم تابانده ميشود به طوري كه بيني سدي براي رسيدن نور به چشم ديگر باشد. در حالت طبيعي هر دو مردمك بايستي همزمان با هم منقبض شوند.

3- آزمونپوشش: براي تعيين انحراف چشم است. بيمار به نقطه‌اي دور نگاه ميكند و يك چشم با كارتي به ابعاد 3 در 5 اينچ پوشانده ميشود. در حالت طبيعي در حين پوشاندن چشم ديگر نبايد حركتي داشته باشد كه در اين حالت گفته ميشود چشم مستقيم است.

4- هم‌محوريچشم‌ها: با مشاهده محل نور منعكس‌شده روي قرنيه مشخص ميشود. بيمار به نقطه‌اي دور نگاه ميكند. با چراغ‌قوه به طور مستقيم و روبرو به چشم‌ها نور تابانده ميشود. بازتاب نور بايد در مركز هر دو قرنيه باشد و اگر در چشمي از مركز فاصله داشت، انحراف چشم(Strabism) وجود دارد. انحراف به داخل(Esotropia) كه به طرف بيني است و انحراف به خارج(Exotropia) كه به طرف گيجگاه است.

5- بررسي ميادين ديد: بيمار به روبرو نگاه ميكند. در فاصله 2 فوت از هم دستانمان را در موقعيت جانبي نسبت به گوش‌ها نگاه ميداريم و به بيمار آموزش داده ميشود كه به محض ديدن انگشتان به آنها اشاره كند.

6- ابروها از نظر مقدار و نحوه توزيع و هرگونه پوسته‌ريزي بررسي ميشود.

7- پلك‌ها: از نظر پهناي شكافهاي پلكي، ورم، رنگ، ضايعات، وضعيت و جهت مژه‌ها و ميزان بسته شدن پلكها بررسي ميشود.

8- دستگاه اشكي از نظر خشكي، اشك‌ريزش و التهاب و عفونت بررسي ميشود.

9- اعصاب چشم: مربوط به اعصاب جمجمه‌اي هستند. عصب بينايي(زوج دوم) با معاينه حس بينايي، عصب اكولوموتور(زوج سوم) با معاينه و بررسي پلك از نظر افتادگي و مردمك از نظر رفلكس به نور، عصب قرقره‌اي(زوج چهارم) با معاينه حركت چشم به پايين و داخل، عصب تري‌ژمينال(زوج پنجم) با معاينه رفلكس قرنيه پلكي، عصب دوركننده(زوج ششم) با معاينه حركت چشم به سمت خارج و عصب فاشيال(زوج هفتم) با معاينه حركت ابروها به طرف بالا و معاينه غدد اشكي بررسي ميشوند.

يك سري از اختلالات چشمي:

پيرچشمي(Presbyopia): از دست دادن خاصيت الاستيسيته عدسي‌ها و در نتيجه از دست دادن توانايي ديدن اجسام نزديك. آستيگماتيسم: انحناي نامنظم قرنيه ميباشد كه مانع از متمركز شدن پرتوهاي افقي و عمودي بر روي شبكيه چشم ميشود. كاتاراكت: كدورتهاي عدسي كه از خلال مردمك قابل رؤيت‌اند. بيشتر در سنين بالا ديده ميشوند. دو نوع هسته‌اي و محيطي دارند. به آب مرواريد معروف است. گلوكوم: افزايش فشار مايع زلاليه كه دو نوع زاويه بسته و زاويه باز دارد. زاويه باز شكل شايع گلوكوم است. به اين بيماري آب سياه نيز ميگويند. ادم‌پاپي(Papilledema): تورم ديسك بينايي و بيرونزدگي گودي فيزيولوژيك به سمت جلو. افزايش فشار درون جمجمه به عصب بينايي انتقال يافته و تورم سر عصب را باعث ميشود. پتوزيس(Ptosis): افتادگي پلك بالايي. علل آن عبارتند از مياسيني‌گراو، صدمه به عصب اكولوموتور، ضعف عضلاني، شل‌شدگي بافتها و چربي. پتوز ميتواند مادرزادي نيز ديده شود. كنژكتيويت: التهاب ملتحمه چشم و پرخوني آن. پرخوني در محيط بيشتر است. آريتس(Iritis): التهاب عنبيه. فتوفوبي: حساسيت به نور. داكريوكيستيت: التهاب كيسه اشكي. به صورت تورم ميان پلك تحتاني و بيني ديده ميشود. هوردولوم(گل‌مژه)(Sty): يك عفونت دردناك، حساس به لمس و قرمزرنگ در غده‌اي در لبه پلك. اكتروپيون(Ectropion): چرخش لبه پلك پايين به طرف خارج. آنتروپيون(Entropion): چرخش لبه پلك به سمت داخل. شالازيون(Chalazion): يك ندول تحت‌حاد غيرحساس و بدون درد كه يك غده ميبومين را درگير ميكند. ناخنك(Pterygium): يك ضخيم‌شدگي مثلثي‌شكل ملتحمه كه روي سطح خارجي قرنيه و معمولا به سمت نازال رشد ميكند و حتي ممكن است به مردمك دست‌اندازي كند. آنيزوكوري(Anisocoria): مردمكهاي نامتساوي هستند و مردمك بزرگتر نمي‌تواند به درستي منقبض شود.

معاينه بيني و سينوسها

آناتومي: دو قسمت خارجي و داخلي دارد. قسمت خارجي مفروش از پوست بوده و از دو سوراخ تشكيل شده است. قسمت داخلي از دو ديواره جانبي تشكيل شده و يك تيغه مياني دارد كه به آن سپتوم گويند. ديواره جانبي از سه شاخك يا توربيننت تشكيل شده كه برجستگي‌هاي استخواني پوشيده از غشاي مخاطي بوده و باعث افزايش سطح بيني براي مرطوب نگه داشتن و تميز كردن هواي دمي ميشوند. هوا از سوراخ بيني وارد شده به دهليز رسيده از كوآن رد شده و وارد نازوفارنكس ميشود. يك‌سوم بالايي بيني استخوان و دو‌سوم تحتاني از غضروف تشكيل شده است. تيغه بيني از غشاي مخاطي با تغذيه خوني خوب پوشيده شده است ولي دهليز بر خلاف بقيه حفره بيني توسط پوست واجد مو پوشيده شده است. شاخك‌ها(توربيننت‌ها) بسيار پررگ هستند. زير هر شاخك روزنه‌اي(Meattus) وجود دارد كه بر حسب شاخك بالاييشان نامگذاري ميشوند. درون روزنه تحتاني، مجراي بيني-اشكي و درون روزنه مياني بيشتر سينوسهاي اطراف بيني تخليه ميشوند كه معمولا قابل رؤيت نميباشند.

وسايل مورد نياز براي معاينه بيني: اسپكلوم بيني، چراغ قوه يا چراغ پيشاني.

بيني از نظر ظاهر عمومي، شكل، قرينه بودن(سيمتري)، خصوصيت پوست و رنگ، ترشح، باز و بسته شدن پره‌ها در هنگام تنفس(Flaring)، باريك شدن سوراخ بيني(Narrowing)، بي‌صدا بودن تنفس، تورم، تندرنس، درد و توده بررسي ميشود. در لمس از انگشت نشانه و شصت استفاده ميشود و از تيغه بالايي به طرف پايين لمس انجام ميشود. جهت باز بودن سوراخ بيني از بيمار خواسته ميشود يك سوراخ بيني را با انگشت گرفته و با دهان بسته تنفس كند و برعكس. رنگ پوست بيني بايد صورتي باشد. تيغه بايد مستقيم باشد. سوراخ ها بايد در ظاهر خشك و به شكل تخم‌مرغ باشند. تنفس بايد بي‌صدا و بدون باريك‌شدن باشد. تيغه بايد نرم و محكم و ثابت باشد.

مشاهده در سه پوزيشن نشسته مستقيم، سر به عقب و سر به طرفين انجام ميشود. در مشاهده حفرات بيني رنگ، وجود ترشح و توده و تورم، ترتيب قرار گرفتن شاخكها و وجود لخته و پرفوراسيون بررسي ميگردد. حس بويايي نيز با بوهاي مختلف چك ميشود. رنگ مخاط بايد صورتي‌رنگ باشد. سپتوم در خط وسط باشد. ضخامت سپتوم در قدام بيشتر از خلف بوده و بدون سوراخ و خونريزي است.

يافته‌هاي غيرطبيعي: ترشح، عطسه و احتقان بيني(احتمال آلرژيك)، ترشحات چركي و بدبو و سبزرنگ(احتمال وجود جسم خارجي)، ترشحات موكوسي-مخاطي(نشانه رنيت يا التهاب بيني) و ترشحات خوني(دليل بر پارگي عروق بيني به دنبال تروما، هيپرتانسيون، بيماريهاي خوني يا شكستگي قاعده جمجمه). فرورفتگي تيغه بيني(شكستگي)، تيغه بيني به شكل زين تركي(سفليس)، باز و بسته شدن پره‌هاي بيني(بيماريهاي قلبي-عروقي و پنوموني)، باريك شدن حفره بيني(جسم خارجي در بيني يا انسداد حفرات بيني)، قرمز شدن پوست و تغييرات رنگ به شكل پروانه‌اي(لوپوس اريتماتوس يا آنژيوم)، ادم، زخم، تومور، تورم روي بيني، تندرنس، بي‌رنگ شدن مخاط و شاخكها، تورم مخاط به خصوص شاخكها و تندرنس در هنگام برخورد اسپكلوم، پارگي يا سوراخ، لخته روي مخاط به خصوص ناحيه سپتوم، پوليپ داخل سوراخ بيني و انحراف سپتوم.

روش معاينه: اسپكلوم با دهانه بسته در دست غالب قرار گرفته و با دست ديگر پشت سر بيمار را حمايت ميكنيم. در حين ورود توجه ميشود كه اسپكلوم به ديواره‌هاي بيني مخصوصا ديواره مياني برخورد نكند چون خيلي حساس است. وقتي اسپكلوم يك سانتيمتر وارد شد دهانه‌اش باز ميشود و حفره بيني جهت معاينه متسع ميگردد.

سينوسها: وجه تشخيص سينوزيت با بيماريهاي ديگر وجود التهاب در مه‌آي مياني است؛ همچنين ترشحات مخاطي بي‌رنگ در ته حلق ديده ميشود كه به آن پي‌ان‌دي(Post Nasal Drip Or Discharg) گويند. تكنيكهاي معاينه عبارتند از مشاهده، لمس، دق و ترانس‌ايلوميناسيون. حساسيت سينوسها نسبت به لمس بررسي ميشود. بر روي سينوس‌هاي پيشاني از زير بخش استخواني ابروها فشار وارد ميشود(از فشار بر روي چشمها خودداري شود). سپس بر روي سينوسهاي گونه‌اي( ماگزيلاري) فشار وارد ميشود. براي فشار از انگشتان شصت و براي دق از انگشت اشاره استفاده ميشود. ترانس‌ايلوميناسيون روشي است كه از چراغ قوه استفاده ميشود. جهت بررسي سينوسهاي طرفين نور داخل دهان تابانده ميشود و دهان كاملا بسته ميشود و سينوسهاي فرونتال نور زير سطح داخلي ابروها تابانده ميشود. در هر دو مورد اگر وضوح قرينه نباشد و يا اصلا وضوح نداشته باشند نشانه چركي‌بودن آن سينوس است. از گرافي و سي‌تي‌اسكن نيز براي بررسي سينوسها استفاده ميشود؛ كه طرف سالم تيره‌تر است چون اشعه بهتر عبور ميكند.

معاينه قلب و عروق

آناتومي: قلب عضوي مخروطي شكل و فيبري‌عضلاني است. وزن تقريبي آن 300 گرم بوده و در قفسه سينه بين ششها(ميدياستين Mediastinum)، در پشت تنه استخوان جناغ(استرنوم) در برابر دنده‌هاي 6-2 و مهره‌هاي سينه‌اي 8-5 و درون حفره‌اي سروزي‌فيبري به نام آبشامه(Pericardium) قرار دارد. قلب در قفسه سينه طوري است كه محور طولي آن به صورت مايل و از سمت راست به چپ ميباشد. يك‌سوم آن در طرف راست و دو‌سوم در طرف چپ خط وسط بدن قرار دارد. رأس اين مخروط به طرف پايين، متمايل به چپ و قاعده به طرف بالا و متمايل به راست است. خط طولي خطي است كه از وسط قاعده به رأس كشيده ميشود. به رأس قلب آپكس(Apex) گويند. در مسير خط طولي قلب به وسيله ديواره‌اي به دو نيمه راست و چپ تقسيم ميشود. ديواره ديگري از خطي ديگر عمود بر اين خط قلب را به دو نيمه بالا و پايين تقسيم ميكند. پس قلب با اين دو ديواره عمود بر هم به چهار حفره تقسيم ميشود كه به حفرات بالايي دهليز(Atrium) و حفرات پاييني بطن(Ventricular) ميگويند. بين حفرات راست و چپ هيچ منفذي وجود ندارد ولي بين هر دهليز با بطن زيرين آن دريچه‌اي يكطرفه قرار دارد كه خون را از بالا(دهليز) به پايين(بطن) هدايت ميكنند. به دريچه بين دهليز و بطن راست، سه‌لتي(Tricuspid) و دريچه بين دهليز و بطن چپ دولتي(Bicuspid) يا ميترال(Mitra) گويند. خوني كه به بطنها وارد ميشود نيز ميبايست به بيرون منتقل شود؛ بنابراين بين بطنها و بيرون(احشاي بدن و ريه‌ها) نيز دريچه‌هايي يكطرفه وجود دارد. به اين دريچه‌ها نيم‌هلالي() گويند. به دريچه‌اي كه خون را به ريه‌ها هدايت ميكند(از بطن راست)، ريوي(Pulmonic) و ديگري كه خون را به كل بدن هدايت ميكند(از بطن چپ)، آئورتي(Aortic) گويند.

با توجه به اينكه مسير حركت خون و انقباضات از قاعده به طرف آپكس(دهليزها به بطنها) ميباشد بيشترين ضربه قلب كه ضربه رأسي قلب(Apical Impulse) نام دارد در اين نقطه لمس ميشود؛ بنابراين گاهي به آپكس، نقطه حداكثر ضربه(PMI=Point Of Maximal Impulse) نيز گفته ميشود.

يك سيكل قلبي از شروع يك ضربه تا شروع ضربه بعدي را شامل ميشود. در يك سيكل قلبي اتفاقاتي كه ميافتد به قرار ذيل است:

1- خون از وريدهاي اجوف فوقاني و تحتاني وارد دهليز راست و در همان زمان از وريدهاي ششي وارد دهليز چپ شده است(دياستول دهليزي).

2- با توليد ايمپالس از گره پيش‌آهنگ(سينوسي‌دهليزي)، و حركت آن در طول سيستم هدايتي دهليز، دهليزها منقبض شده و خون خود را با وارد بطن‌ها ميكنند(سيستول دهليزي). در اين لحظه دريچه‌هاي دولتي و سه‌لتي باز ميشوند ولي چون بطنها منبسط ميشوند، دريچه‌هاي نيم‌هلالي بسته ميشوند؛ كه اين بسته شدن توليد صدا داب ميكند(دياستول بطني).

3- با پر شدن بطنها از طرفي و حركت ايمپالسي كه از دهليزها به گره دهليزي‌بطني رسيده بود در طول بطنها، انقباض بطنها رخ داده و خون با فشار از بطنها خارج ميشود كه در اين لحظه دريچه‌هاي نيم‌هلالي باز شده و دريچه‌هاي دولتي و سه‌لتي بسته ميشوند. بسته شدن اين دريچه‌هاي توليد صداي لاب ميكند(سيستول بطني). همزمان نيز دهليزها خونگيري ميشوند.

4- تا شروع سيكل بعدي قلب كمي استراحت ميكند و بطنها كه منقبض شده بودند(دپولاريزه) به حالت اول(پلاريزه) بر ميگردند و رپلاريزه ميشوند.

توجه شود كه موج P مربوط به انقباض دهليزها، موج QRS مربوط به انقباض بطنها و موج T مربوط به رپلاريزه بطنها ميباشد. سيكل قلبي كه توضيح داده شد نيز روي نوار قلب از ابتداي موج P تا شروع موج P بعدي را شامل ميشود.

(توجه: فشار خوني كه از بيمار گرفته ميشود و شامل سيستول و دياستول است همان سيستول بطني و دياستول بطني است).

عروق بدن ما به سه دسته شريانها، وريدها و مويرگها تقسيم ميشوند. عروقي كه خون را از قلب دور ميكنند، شريان و عروقي كه خون را به سمت قلب هدايت ميكنند، وريد هستند. مويرگها بين شريان و وريد بوده و دو قسمت شرياني و وريدي دارند. خوني كه از بطن چپ وارد آئورت ميشوند باعث پرخون شدن و گشاد شدن ابتداي آئورت ميشود. با بسته شدن دريچه نيم‌هلالي اين خون نميتواند به بطن برگردد و اجباراً با فشاري كه ديواره آئورت در قسمت گشاد شده به آن وارد ميكند و فشاري كه از طرف بطن چپ به آن وارد كرده بود به طرف جلو حركت ميكند. آئورت در طول مسير خود به قسمتهاي مختلف تقسيم ميشود و با اين تقسيمات خون را به كل بدن هدايت ميكند. حركت خون در طول شريانها را ميتوان در محلهايي كه از روي استخوان ميگذرند و به سطح بدن نزديك هستند لمس نمود كه به آن نبض ميگويند. نبضهاي مهم بدن عبارتند از كاروتيد، فمورال، راديال، براكيال، پوپليتئال، تيبيال خلفي و دورساليس پديس. وريدها معمولا سطحي بوده و قابل رؤيتند. تمام عروقي كه روي دست و پا مشاهده ميشوند، وريد ميباشند. با توجه به اينكه خون مسير زيادي را طي ميكند تا به وريدها برسد براي رسيدن به قلب نياز به كمك دارد؛ از جمله انقباض عضلات. در اين خصوص داخل لومن وريدها دريچه‌هايي يكطرفه وجود دارد كه از برگشت خون مخصوصاً اندام تحتاني جلوگيري ميكنند به نام دريچه‌هاي لانه‌كبوتري. در افرادي كه كارهاي ايستاده دارند بيماري واريس ديده ميشود و وريدهاي اندام تحتاني متورم شده، اين دريچه‌ها قابل لمس ميشوند.

وسايل مورد نياز براي معاينه فيزيكي قلب: گوشي پزشكي(استتوسكوپ)، فشارسنج.

تكنيك: به ترتيب مشاهده، سمع، لمس و دق.

در مشاهده بيمار بايد عريان باشد و وريدها از نظر برجستگي، آپكس از نظر PMI، شكل قفسه سينه و رنگ پوست از نظر سيانوز بررسي ميگردد.

دق جهت تعيين حدود قلب كاربرد دارد. صداي سونو يا رزونانس مربوط به دق ريه است. صداي ماتيته يا رال مربوط به دق كبد است.صداي تمپان مربوط به دق شكم است.

براي سمع از گوش استفاده ميشود. صداهاي پرفركانس با ديافراگم و كم‌فركانس با قسمت بل گوشي بهتر شنيده ميشوند.

صداهاي قلبي: دو صداي طبيعي قلب S1 و S2 هستند. S1 صداي اول قلب بوده، در هنگام بسته شدن دريچه‌هاي دهليزي‌بطني ايجاد ميگردد و مات و كم ارتفاع است(به لاب Lub توصيف ميشود). S2 صداي دوم قلب بوده، در هنگام بسته شدن دريچه‌هاي نيم‌هلالي ايجاد ميگردد و نسبت به S1 ارتفاع بالاتري داشته و كوتاهتر است(به داب Dub توصيف ميشود). اين دو صدا در حدود يك ثانيه يا كمتر طول ميكشد. اين صداها در هر جايي از ناحيه پريكورديال قابل سمع هستند ولي بر روي نواحي آئورت و آپكس قلب بهتر شنيده ميشوند. سيستول دوره‌اي بود كه با صداي اول قلب شروع ميشد و با صداي دوم قلب خاتمه مي‌يافت. دياستول دوره‌اي است كه دريچه‌ها شل ميشوند. دياستول با صداي دوم قلب شروع ميشود و به صداي اول بعدي ختم ميشود. سيستول به طور طبيعي كوتاهتر از دياستول است. توجه شود كه هر جا صحبت از سيستول و دياستول ميشود، منظور سيستول و دياستول بطني است. گاهي صداهاي اضافي‌تر از صداي اول و دوم شنيده ميشود كه به S3 و S4 معروفند. اين صداهاي اضافي در طول دياستول شنيده ميشوند. صداهاي اضافي ارتفاع كم داشته، در محل اپيكال و با قسمت بِل گوشي در وضعيتي كه مددجو به پهلوي چپ دراز كشيده بهتر شنيده ميشوند. صداي S3 به دليل افت سريع خون در ديواره بطنها به وجود مي‌آيد و ممكن است به طور طبيعي در بچه‌ها و بالغين جوان شنيده شود. S4 در انتهاي دياستول و دقيقاً قبل از S1 شنيده ميشود و ميتواند دليلي بر هيپرتنشن باشد. يك سري صداهاي طولاني در سمع شنيده ميشوند مثل سوفل، تريل، برويي و مالشهاي اصطحكاكي.

سوفل يا مرمر(Murmur): در طول سيستول و دياستول شنيده ميشود. علت شايع آن بيماري دريچه‌اي است و به دليل جريان گردابي خون به وجود مي‌آيد. سوفلها از گريد 6-1 تقسيم‌بندي ميشوند. گريد يك توسط يك فرد ماهر و در يك اتاق كاملا ساكت شنيده ميشود. گريد دو در اتاق معمولي شنيده ميشود. گريد سه كيفيت بيشتري از دو دارد و از گريد چهار به بعد تريل لمس ميشود.

تريل(Thrill): احساس لرزش شبيه صداي خروج آب از يك لوله است و بيشتر در شريانها شنيده ميشود. تريل ممكن است با سوفلهاي بلند، خشن و غرشي همراه باشد. معمولا در معاينه كف دست روي عضو قرار گرفته و در حالي كه سوفل سمع ميشود همزمان تريل لمس ميگردد.

برويي(Bruits): صدايي شبيه شرشر يا وزش باد است.

مالشهاي اصطحكاكي(Friction Rubs): صداي ماليده شدن دو جدار به هم ميباشد و بيشتر در قلب و ريه اتفاق ميافتد. در قلب دو جداره پريكارد باعث توليد اين صدا ميشوند. علت آن پريكارديت و عوامل مسبب اين مشكل هستند.

معاينه فيزيكي عروق: بر سه مبنا است: مشاهده بازوها و پاها، لمس نبض‌ها و جستجوي ادم.

مشاهده اندام از نظر تقارن، تفاوت اندازه، رنگ، دما و الگوي وريدي اندام و همچنين زخم و ادم مهم است. لمس نيز براي معاينه نبض‌ها بسيار كاربرد دارد.

معاينه نبض‌ها: مهمترين يافته، كاهش و يا عدم وجود نبض است. موج نبض بستگي به اين عوامل دارد: 1- سرعت پرتاب شدن(Ejection Rate) 2- قدرت الاستيسيته عروق 3- برگشت امواجي كه از محيط مي‌آيد. انواع نبض عبارتند از: نبض آلترنس(Alternace) يا متناوب، نبض ديكروتيك، نبض پارادوكس(Paradox) يا متناقض، نبض بايژمينه(Bigemina) و نبض پالسوس‌پارووس(Pulsus Parvos). تقسيم‌بندي ديگر به اين صورت است: نبض افزايش‌يافته، نبض نرمال، نبض كاهش‌يافته و فقدان نبض. در معاينه نبض پاها، وضعيت بيمار حتما بايد درازكشيده بوده و از انگشتان پا تا كشاله ران بدون پوشش گردد. در مشاهده توجه به الگوي رويش مو، به جزء سايز و تقارن و رنگ و قوام پوست مهم است؛ چون كاهش خونرساني بافتي باعث ريزش مو نيز ميشود. پاها به علت دور بودن از قلب بيشتر از دستها دچار مشكلات عروقي ميشوند. اگر در عضوي نبض كاهش‌يافته يا فقدان نبض داريم علت را بايد در شريانهاي بالاتر جستجو كرد. آخرين نبضي كه در شوك ميتوان مورد سنجش قرار داد، نبض كاروتيد است. لمس نبض پوپليتئال خيلي عمقي انجام ميشود و پاهاي بيمار بايد حتما كاملا خم شود. بيشترين محل جهت كنترل نبض، نبض راديال است. نبض دورساليس‌پديس در قسمت خارجي‌تر تاندون جمع‌كننده شصت پا احساس ميشود و در بيماران ديابتي سخت لمس ميگردد. نبض پوستريورتيبياليس در قسمت پشت قوزك داخلي پا لمس ميشود و در افراد چاق لمس آن مشكل است. نبض كاهش‌يافته ميتواند ناشي از آترواسكلروز يا انسداد شرياني باشد. دو تست معمول جهت كنترل خونرساني اندامها عبارتند از:

تست آلن(Allen Test) كه در اندام فوقاني انجام ميشود. ابتدا از بيمار خواسته ميشود كه دستش را مشت كند تا خون دست خارج شود. سپس معاينه‌كننده روي شريانهاي راديال و اولنار را با فشار دست مسدود ميكند. بعد بيمار دست خود را باز ميكند و همزمان فشار روي يكي از شريانها برداشته ميشود و كف دست در عرض چند ثانيه از رنگ‌پريدگي به حالت اول برميگردد. اين عمل براي شريان ديگر نيز انجام ميگيرد.

تست اندام تحتاني به اين صورت است كه كل پا را از مچ بالا مي‌آوريم تا تخليه وريدي صورت گيرد(معمولا پس از سي ثانيه پا رنگ پريده ميشود). بعد از بيمار خواسته ميشود كه لب تخت نشسته و پاها را آويزان نمايد. به طور معمول ده ثانيه طول ميكشد تا رنگ پوست به حالت عادي برگردد و پانزده ثانيه طول ميكشد تا وريدهاي سطحي پر شوند و اگر بيشتر طول كشيد نشانه نارسايي شرياني ميباشد.

در معاينه عروق محيطي دو دسته از افراد بيشتر مورد توجه قرار ميگرند: افراد مسن و افراد ديابتي. تغييرات عروقي با افزايش سن بيشتر ميشود. ديابت نيز باعث تغييرات عروقي ميگردد. شكايتهاي مهمي كه بايد مورد توجه گيرد عبارتند از: 1-سوزش و سوزن سوزن شدن اندام 2-احساس گرفتگي و خواب رفتگي اندام 3-عدم توانايي در احساس تغييرات درجه حرارت 4-از دست دادن احساس لمس و وضعيت در اندام و 5-عدم احساس تغييرات درجه حرارت محيط. لنگيدن متناوب شكايت اصلي در اختلالات شرياني است. نرسيدن خون و ايسكمي باعث اين مشكل ميشود و چون ايسكمي وجود دارد؛ درد نيز ديده ميشود و در معاينه با بالا بردن اندام و افزايش ايسكمي درد بيشتر ميشود. جهت معاينه واريس بيمار حتما بايد بيايستد چون در حالت خوابيده وريدها خالي ميشوند. دو تست معمول جهت كنترل وريد پاها انجام ميگريد:

تست دريچه لانه كبوتري(Manual Compression Test): در حالت ايستاده 20 سانتيمتر بالاتر از وريد فشار وارد ميشود. در حالت طبيعي دريچه‌ها نبايد اجازه برگشت خون را بدهند ولي در صورتيكه قسمتي از وريد پايينتر گشاد شده و نبض دارد نشاندهنده اختلال دريچه‌هاي لانه كبوتري است. در مرحله ديگر تورنيكت نيز باز ميشود كه مجددا بايد وريدها به آرامي پر شوند.

تست ترندلمبورگ(Trendelamburg Test): پاي بيمار بالا برده و تورنيكت بسته ميشود. در حاليكه تورنيكت بسته است مددجو مي‌ايستد. در حالت طبيعي بايد مدتي طول بكشد تا وريدها پر شوند ولي اگر زود پر شد نشانه اختلال در وريدهاي ارتباطي است.

جستجوي ادم: تجمع مايع اضافي در فضاي بينابيني خارج عروقي ادم نام دارد. بافت بينابيني قادر است تا حدود ده درصد وزن بدن را قبل بروز ادم گوده‌گذار در خود جاي دهد. اگر با انگشت شصت يا اشاره به مدت 5 ثانيه روي ادم فشار وارد كنيم و برداريم و گودي انگشت باقي بماند به آن ادم گوده‌گذار گويند. خود اين ادم درجه‌بندي دارد: +ظاهر طبيعي و فقط خط انداختن جوراب. ++ظاهر طبيعي ولي فرورفتگي كمتر از 5ميلي‌متر. +++پا و ساق فرورفتگي 10-5ميلي‌متر دارد. ++++فرورفتگي بيشتر از 1سانتي‌متر است.

وجود زخمها فشاري(Bed Sore) نيز مربوط به اختلالات عروقي ميشوند. اولين مرحله ايجاد اين زخمها، قرمزي پوست است.

معاينه شكم

براي پي بردن به جايگاه هر يك از اعضاي دستگاه گوارش در حفره شكمي شكم را با دو روش معمول 4گانه يا 9گانه تقسيمبندي شوند.

براي تقسيم شكم به 4 ناحيه دو خط يكي از زائده گزيفوئيد تا سمفيز پوبيس به طور عمود و يك خط افقي از ناف كشيده ميشود. اين 4 ناحيه شامل ربع فوقاني راست ربع فوقاني چپ ربع تحتاني چپ و ربع تحتاني راست ميباشند. در استفاده از روش دوم دو خط عمودي از نقطه وسط رباطهاي اينگوئينال (خط ميد كلاويكولار) و دو خط افقي كه يكي در سطح لبه دنده هاي پاييني و ديگري همسطح خار ايلياك كشيده شده است را در نظر ميگيريم.

تقسيم‌بندي به روش چهارتايي	تقسيم‌بندي به روش نه تايي
ربع فوقاني چپ	ربع فوقاني راست	هيپوكندرياك چپ	اپي‌گاستريك	هيپوكندرياك راست
لومبار(كمري) چپ	امبليكال(نافي)	لومبار(كمري) راست
ربع تحتاني چپ	ربع تحتاني راست
اينگوئينال چپ	هيپوگاستريك (سوپراپوبيك)	اينگوئينال راست

در هر ناحيه از شكم اعضاء يا بخشي از يك عضو را ميتوان يافت.

ساختمانهاي موجود در چهار ناحيه شكم:

ربع فوقاني راست: كولون عرضي و صعودي دئودنوم كيسه صفرا كبد سر پانكراس غده آدرنال راست حالب راست دريچه پيلور روده كوچك

ربع فوقاني چپ: غده آدرنال چپ كليه چپ حالب چپ پانكراس طحال معده كولون عرضي و نزولي

ربع تحتاني راست: آپانديس كولون صعودي سكوم قطب پايين كليه راست تخمدان و لوله فالوپ حالب راست طناب اسپرماتيك راست

ربع تحتاني چپ: قطب تحتاني كليه چپ تخمدان چپ حالب چپ

مثانه رحم و غده پروستات در خط وسط و نيمه تحتاني يافت ميشوند

هنگام معاينه شكم ابتدا از تكنيك مشاهده و سپس سمع لمس و دق استفاده ميشود. سمع قبل از لمس و دق انجام ميشود زيرا لمس و دق باعث افزايش حركات و تحريك روده ها ميشوند و در نتيجه صداهاي روده اي بلندتر ميگردد.

بيمار خوابيده به پشت قرار گرفته يك بالش زير سر او قرار ميگيرد و بازوها در طرفين يا روي قفسه سينه بوده و پاها صاف ميباشند. قرار دادن بالش باعث شل شدن شكم ميگردد. معاينه كننده در سمت راست بيمار قرار ميگيرد. نور محيط كافي باشد. قبل از شروع معاينه نقاط دردناك پرسيده ميشود تا در آخر معاينه گردند.

مشاهده:

بيماران دچار درد احشائى (نظير کوليک روده‌اى يا کوليک حالب) بى‌قرار هستند و به‌خود مى‌پيچند، برخلاف بيماران دچار درد جدارى (نظير آپانديسيت حاد، پريتونيت ژنراليزه) که سفت و بى‌حرکت، درد را تحمل مى‌کنند.

مواردي كه در معاينه و مشاهده شكم بررسي ميگردد:

1- تقارن: عدم تقارن در شكم ميتواند ناشي از بزرگي يك عضو يا توده، كيست يا انسداد روده باشد. برآمدگي پهلوها معمولا در آسيت ديده ميشود. تحدب شكم(برآمدگي متقارن و افزايش يافته شكم) غيرطبيعي است. تحدب بيش از حد به علتهاي مختلف حادث ميشود(7F): چاقي()، مايع()، نفخ()، جنين()، مدفوع()، بدخيمي() و تومورهاي فيبروزه().

2- عضله مستقيم شكم(): بيمار سر و شانه هاي خود را از تخت معاينه بالا مي آورد، تقارن شكم بدون هيچگونه تغيير شكلي باقي ميماند. هيچ برآمدگي به طور موازي در طول ناف يا بين عضلات مستقيم شكمي مشاهده نميگردد.

3- پيگمانتاسيون و رنگ پوست شكم: از نظر رنگ و پيگمانتاسيون يايد يكنواخت باشد. پوست زردرنگ همراه با آبي رنگ شدن اطراف ناف نشانه خونريزي در حفره پريتوان است(علامت كالن). برجسته بودن وريدهاي شكمي نيز در سيروز كبدي ديده ميشود.

4- اسكار(): در حالت طبيعي هيچگون اسكاري روي شكم وجود ندارد.

5- استريا: همان كشش هاي پوستي و خطوط آتروفيك هستند و زماني بوجود مي آيند كه يا پوست به طور ناگهاني كشيده شود مثل ادم و يا اينكه به مدت طولاني تحت كشيده شدن قرار گرفته باشد، مثل تومورهاي شكمي، چاقي، آسيت و حاملگي.

6- ضربانات: به طور كلي ضرباني در روي شكم ديده نميشود ولي در افراد لاغر ممكن است در ناحيه اپي گاستر ضربان آئورت شكمي ديده شود كه طبيعي است.

7- ناف(): در حالت طبيعي فرورفته و زير سطح شكم قرار گرفته است.

سمع:

سمع در ارزيابي حركت روده ها، شكايات شكمي و تنگي شريان كليوي كاربرد فراوان دارد. صداهاي روده اي() شامل كليكها و غرغرها هستند كه بين 5 تا 35 طبيعي است. اين صداها ناشي از عبور هوا و مايع از ميان دستگاه گوارش ميباشد. اين صداها هميشه از ناحيه دريچه ايلئوسكال در ربع تحتاني راست قابل سمع هستند. عدم سمع صدا مشخص‌كننده توقف حركات روده‌اي است. صداهاي ضعيف بيانگر كاهش حركات است و معمولا با دستكاري شكم در طي جراحي، التهاب، ايلئوس فلجي و يا انسداد طول‌كشيده ديده ميشود. صداهاي قوي بيانگر افزايش حركات روده‌اي است و معمولا با اسهال، مراحل اوليه انسداد و استفاده از مسهل‌ها ديده ميشود. هميشه اگر صدايي شنيده نميشود براي تأييد توقف حركات روده‌اي بايد زمان طولاني‌تري(بيش از يك دقيقه) و محل‌هاي بيشتري از شكم سمع شود چون صداهاي روده‌اي نامنظم هستند؛ پس 3 تا 5 دقيقه عمل سمع انجام ميگيرد. براي سمع صداهاي عروقي و ضربانات از قسمت بِل گوشي استفاده ميشود. شريانهاي كليوي و ايلياك و آئورت شكمي از نظر بروئي سمع ميشوند. شريانهاي كليوي در سمت راست و چپ خط مياني در بالاي ناف و به طرف پهلوها سمع ميشوند. شريانهاي ايلياك در سمت راست و چپ خط مياني شكم و در زير ناف سمع ميشوند. صداي بروئي در آنوريسم آئورت شكمي و هيپرتانسيون عروق كليه شنيده ميشود.

لمس:

در لمس براي پيشگيري از سفتي و اسپاسم عضلات شكم، دستهاي معاينه‌كننده حتما بايد گرم باشد و به بيمار آموزش داده ميشود كه با دهان باز نفس بكشد. در لمس از حركات تند و ناگهاني اجتناب شده و با توجه به چهره بيمار، نشانه‌هاي ناراحتي را در مي‌يابيم. لمس به دو صورت سطحي و عمقي انجام ميگيرد.

لمس سطحي: انگشتان به هم چسبيده و صاف، به آرامي، به اندازه يك سانتيمتر در هر چهار ربع شكم فرو برده ميشود. تغييرات درجه حرارت، حساسيت و توده‌هاي بزرگ با اين لمس بررسي ميشوند.

لمس عمقي: با يك يا دو دست انجام ميگيرد و اندازه فروبردن دست 5-3 سانتيمتر است. در اين لمس توده‌هاي كوچكتر را هم ميتوان شناسايي كرد. از طرفي اندازه بعضي احشاء نيز بررسي ميشود؛ مثلا لبه‌هاي تحتاني كبد و يا كليه‌ها با لمس دو دستي.

گاردينگ با قراردادن دست‌ها بر روى عضلات شکم و فشار دادن ملايم آنها مورد بررسى قرار مى‌گيرد. اگر اسپاسم شکم ارادى باشد، در صورتى‌که بيمار از طريق دهان نفس عميق بکشد انبساط عضله در زير دست لمس خواهد شد، در حالى‌که در اسپاسم غيرارادى و واقعي كه مربوط به حساسيت و درد است، عضله در طول تنفس، سفت و محکم(تخته‌مانند) باقى مى‌ماند. در التهاب صفاق(به ‌دليل تحريک رفلکسى فيبرهاى حرکتى وابران توسط فيبرهاى آوران) است که سفتى عضلات رکتوس شکم ديده مى‌شود. برخلاف پريتونيت، در کوليک کليوى فقط عضله رکتوس همان ‌طرف دچار اسپاسم مى‌شود. در حالت طبيعي زمانى که بيمار سر خود را از روى تخت يا ميز معاينه بلند مى‌کند، عضلات شکم سفت مى‌شوند. در بيمارى‌هاى ديواره شکم در اين حالت حساسيت شکم ديده ميشود؛ در حاليکه درد صفاقى عمقى‌تر که از بيمارى داخل صفاقى ناشى شده باشد کاهش پيدا مى‌کند(تست کارنت). توده‌هاى شکمى معمولاً در لمس عمقى به دست مى‌خورند. اگر شک داشته باشيم که گاردينگ شکم باعث مخفى ماندن التهاب حاد کيسه صفرا شده است، بايد ناحيه زيردنده‌اى راست را در دم عميق لمس کنيم. در اين‌صورت عمل دم ناگهان به‌ دليل درد متوقف مى‌شود و يا فوندوس کيسه صفرا به‌هنگام پائين آمدن ديافراگم به انگشتان معاينه‌کننده برخورد مى‌کند.

دق:

شروع دق از RLQ بوده؛ سپس به RUQ رفته و در همان امتداد LUQ را دق كرده و در نهايت به LLQ ميرويم. در دق شكم به تغيير صدا از حالت تمپان به ماتيته توجه ميشود. غالب‌ترين صدا، صداي تمپان است؛ چون در معده و روده مقدار زيادي هوا وجود دارد. دق در تخمين اندازه كبد و طحال نيز كاربرد دارد.

دو عضو كه بيشتر در معاينه شكم بررسي ميشوند كبد و آپانديس هستند كه معاينه اين دو را آورده‌ايم.

معاينه كبد: شامل دق و لمس است. در دق پهناي كبد را نسبت به خط ميدكلاويكول و ميداسترنال ميسنجند. جهت تعيين لبه فوقاني كبد از ناحيه ريه شروع به دق كرده و هر جا كه صداي رزونانس(مربوط به هواي ريه) به ماتيته تغيير يافت، يك علامت(ماركر) گذاشته ميشود. جهت تعيين لبه تحتاني از ناف شروع به دق كرده و هر جا كه صداي تمپان به ماتيته تغيير يافت، ماركر گذاشته ميشود. پهناي عمودي كبد در خط ميدكلاويكول 12-6 و خط ميداسترنال 8-4 سانتيمتر است كه مثلاً در بيماري هپاتيت افزايش سايز ديده ميشود. در لمس كبد در حالتي كه بيمار به پشت خوابيده است، دست چپ در پشت، بين دنده 12 و ايلياك سمت راست قرار داده و دست راست روي شكم، به موازات دست چپ قرار گرفته و فشار وارد ميشود. قبل از فشار از بيمار خواسته ميشود كه يك نفس عميق بكشد و بعد به سمت داخل و بالا فشار وارد ميشود و بيمار نفس خود را بيرون مي‌دهد. با اين كار لبه تحتاني كبد زير دست معاينه‌كننده لغزيده و لمس ميشود. علت بزرگي كبد بيماريهايي چون احتقان عروقي، هپاتيت و نئوپلاسم است.

معاينه آپانديس در شك به آپانديسيت: در ابتدا شرح حال گرفته شده و از بيمار محل شروع درد و محل فعلي آن سؤال ميشود. معمولا درد آپانديسيت از دور ناف و يا حتي اپي‌گاستر شروع شده و بعد در محل اصلي خود آپانديس متمركز ميشود. چند معاينه اختصاصي جهت تشخيص آپانديسيت عبارتند از نشانه روزينگ، نشانه پسواس و نشانه ابتراتور.

نشانه روزينگ():‌ فشار عميق و يكنواختي در ربع مخالف آپانديس(تحتاني چپ) وارد ميشود؛ سپس به سرعت دست به عقب كشيده ميشود. در صورتيكه درد در ربع تحتاني راست حس شود نشاندهنده روزينگ مثبت و آپانديسيت خواهد بود.

نشانه پسواس(): مقاومت با دست در برابر بلند كردن زانوي راست بيماري كه آپانديسيت دارد با دست باعث ايجاد درد در محل آپانديس ميشود كه علت آن تحريك عضله پسواس به وسيله آپانديس ملتهب است.

نشانه ابتراتور(): خم كردن ران راست از مفصل لگن و چرخاندن زانوي همان پا از مفصل لگن به طرف داخل اگر باعث درد مك‌بورني شود نشانه آپانديسيت است و علت آن تحريك عضله ابتراتور به وسيله آپانديس ملتهب است. (كشيدن يك خط از ناف به لبه فوقاني استخوان ايلياك و مشخص كردن وسط اين خط همان نقطه مك‌بورني نام دارد).

دو تكنيك و نشانه ديگر عبارتند از: نشانه حساسيت برگشتي و نشانه مورفي.

نشانه حساسيت برگشتي(): انگشتان را به آهستگي ولي محكم در شكم فرو برده و به سرعت به عقب كشيده، فشار برداشته ميشود؛ در اين مانور به چهره بيمار توجه شده و از او سؤال ميشود كه كدام حركت دردناكتر بود(فشار دادن يا برداشتن)، در صورتيكه برداشتن فشار باعث ايجاد درد شود نشان‌دهنده حساسيت برگشتي مثبت خواهد بود كه در نقطه مك‌بورني دال بر آپانديسيت، و در بقيه نقاط شكم دال بر صفاق ملتهب ميباشد.

نشانه مورفي(): در ارزيابي كله‌سيستيت حاد اين مانور انجام ميشود. انگشت شصت دست چپ و انگشتان دست راست زير لبه دنده‌اي راست فرو برده ميشود و از بيمار تقاضا ميشود كه يك نفس عميق بكشد؛ در صورت التهاب كيسه صفرا همراه با دم حساسيت و درد وجود دارد و تنفس نيز به طور كامل انجام نشده و قطع ميگردد كه گفته ميشود نشانه مورفي مثبت است.

برآمدگي‌هاي موضعي در جدار شكم و معاينات:

فتق نافي: برآمدگي از ميان يك حلقه نافي معيوب كه بيشتر در شيرخواران ديده شده و در عرض 2-1 سال بسته ميشود.

فتق محل برش جراحي: بيرون زدگي احشاء شكم

بررسی وضعیت سلامت

مطالب مشابه :

آنتي بيو تيكها

بررسی وضعیت سلامت

بیماریهایی که موجب معافیت پزشکی می شوند

...همه چيز در باره ايدز: علائم، مراحل؛ راه هاي پيشگيري و ...