اموزش نوشتن خلاصه پرونده : کارورزان

نوشتن خلاصه پرونده یک هنر است . هنری اکتسابی که با تمرین و تلاش دسترسی به ان اسان است .خلاصه پرونده هایی که تاکنون دیده ام ایرادات فراوان دارد که با رفع این ایرادات می توان یک خلاصه پرونده خوب و قابل استفاده در اختیار بیمار گذاشت مهمترین ایرادات به شرح ذیل است .

1- مشخصات بیمار در برگه ذکرنم گردند ویا ناقص است.

2- بسیار بد خط بوده ونشان می دهد که با بی حوصلگی نوشته شده اند

3- اطلاعات درج شده پراکنده و درهم است درست مثل پازل بهم ریخته است و این مسئله حاکی از ان است که دانشجو اموزش لازم را ندیده و یا اشراف بر بیمار و بیماری ندارد. در حالی که می بایست در ابتدا شکایت ولیه و تشخیص اولیه و نهایی و سپس اقدامات درمانی ، نتایج بررسی ها و سیر بیماری و وضعیت بیمار در هنگام ترخیص ذکر گردند.

4- تمامی ازمایشات نوشته می شوند . در حالی که این کار ضرورت نداشته و بر حسب شرایط و ... حداقل ازمایشات مخصوصا ازمایشات یا ازمایش اولیه و نهایی ( پس از درمان ) ذکر گردد.

5- بررسی های رادیولوژی یا Procedure ها بصورت کامل نوشته می شوند .در حالی که می بایست یافته های مهم ان را نوشت و ذکر کر د که بقیه نرمال است.

6- داروها ذکر می گردند اما دوز دارو در هنگام ترخیص ذکر نمی گردد.لازم است دوز داروها در هنگام ترخیص ذکر گردند.

7- عدم دقت و بصیرت :دانشجو باید دقت و بصیرت لازم در نوشتن خلاصه پرونده داشته باشد. مثلا اگر بیمار با تشخیص DVTدر بخش بستری بوده و درمان شده است ذکر یافته های سونوگرافی داپلر و نتیجه ازمایش اول و اخر PT,INRو نیز دوز داروی وارفارین ، حداقل ومهمترین نکته ای است که باید در خلاصه پرونده این بیمار باشد.

8- مهر و امضای پزشک معالج را ندارد.

نمونه یک خلاصه پرونده : مشخصات بیمار و تاریخ بستری و ..... در برگه ذکر می گرددبیمار خانم 65 ساله ای است که با استفراغ خونی و ملنا از یک روز قبل از بستری و با تشخیص اولیه upper GI Bleeding در بخش داخلی بستری شده است .مهمترین یافته شرح حال مصرف NSAID ( ایبوپروفن)در هفته قبل از بستری بدلیل در د مفاصل بوده است .در معاینه اولیه یافته های مهم علائم حیاتی, stable ( Bp 110/70 , PR 95/min ) و نیر ملتحمه pale , و تندرنس مختصر اپی گاستر داشته است. در بررسی پاراکلینیک اولیه Hb:9 gr در صد با MCV 90 با WBC, Plt نرمال بوده است. BUN حدود 70 و Cr که 1.45 بوده است تستهای انعقادی شامل PT,PTT و تست های کبدی و ازمایش ادرار ونیز قند خون و الکترولیت ها نرمال بوده است . CXR و سونوگرافی نرمال اما اندوسکوپی که در تاریخ ........انجام شده DU فعال بدون خونریزی فعال در D1 و نیز گاستریت انتر را گزارش نموده اند. در مدت سه روز بستری غیر از لاواژ اولیه معده که حاوی مواد coffee ground بوده در بقیه موارد محتویات معده شفاف بوده و غیر ار سرم تراپی ، انتی اسید و پانتوپرازول وریدی دو واحد PRBC دریافت نموده است. اخرین Hb بیمار 11.5 با Hct 35 گزارش شده است. بیمار پس از سه روز بستری و با توجه به شرایط خوب کلینیکی وعدم افت Hb و علائم حیاتی stable و با دستورات دارویی ذیل و با تشخیص نهایی خونریزی گوارشی با منشا زخم دئودنم مرخص گردید و قرار شد پنج روز بعد با انجام CBC مجدد به مطب اقای دکتر ........ مرجعه نماید Pantoprazole 20 mg po bidAl MgS 50cc po tidferrus sulfate 1tab po qd در خلاصه پرونده ذکر شده تمام نکات مهم شامل تشخیص اولیه و نهایی ، شرح حال و معاینه و پاراکلینیک و سیر بیماری و نیز داروهای مصرفی و ....به اختصار و بدون ابهام بیان شده است . واضح است که این خلاصه پرونده به امضا و مهر انترن و پزشک مسئول باید مزین گردد

اموزش نوشتن خلاصه پرونده : کارورزان

مطالب مشابه :

پرونده نویسی : چگونگی نوشتن خلاصه پرونده

اموزش نوشتن خلاصه پرونده : کارورزان

خط مشی تکمیل و تحویل برگه خلاصه پرونده در زمان ترخیص بیمار

نمونه پرونده های حقوقی و جزایی

گزارش و خلاصه پرونده چک در اولین دادگاه محکمه فرمایشی دادآفرین

خلاصه چند پرونده کیفری

خلاصه اولویتهای جدید رسیدگی به پرونده های ارسالی مهاجرت توسط DIAC

خلاصه ای از پرونده خانم مرژه

خلاصه جلسه رسیدگی به پرونده ابطال انحصار وراثت وتقصیم ترکه

پیگیری پرونده از درگاه خدمات الکترونیکی قضایی