نمونه فرم گزارش نا ایمن

واحد ایمنی،بهداشت ومحیط

Anomaly report

فرم گزارش عوامل بالقوه آسیب رسان

(شرایط نا ایمن / اعمال نا ایمن)

شماره:                     

تاريخ:                         

واحد:                            بخش:                         موقعيت:

کروکی یا عکس پیوست شده است؟  بله /  خیر

شرح Anomaly:

تاريخ:

ساعت:

گزارش دهنده:

اقدام فوری انجام گرفته جهت رفع Anomaly:

اقدامات اصلاحی پیشنهادی جهت حذف و جلوگیری از تکرار عمل/ شرایط نا ایمن:

تاريخ

نام و امضای گزارش دهنده

نام و امضاي مسئول اقدام

مهلت اقدام

تأييد سرپرست کارگاه

آيا در مهلت مقرر اقدام اصلاحي جهت رفع Anomaly انجام گرفت؟

بلي شرح كار انجام شده:

خير نظريه واحد HSE :

دستور سرپرست كارگاه:

تاريخ اقدام:

واحد/ پيمانكار اقدام كننده:

آيا اقدام اصلاحی انجام شده موثر بوده است؟           بلیo           خيرo

تائيديه نهايي مسئول واحد HSE:                                 

تائيديه نهايي سرپرست كارگاه: