گزارش نویسی

نظر به اهميت گزارش پرستاري در فرآيند درمان بيماران و ارزش حقوقي و قضايي آن , نكات مهم در مورد نوشتن گزارش پرستاري جهت دانشجویان و همكاران محترم يادآوري مي گردد.اميد است همكاران و دانشجویان محترم پرستار بيش از پيش در ثبت دقيق گزارش پرستاري دقت لازم را مبذول نمايند. .

1-پس از ثبت هرگونه اطلاعات در گزارش پرستاري با زدن مهر نظام پرستاري يا مهر مخصوص بخش نام خانوادگي , سمت و امضا’‌ خود را وارد نماييد .

2-به منظور جلوگيري از اتلاف وقت, انتقال صحيح مطالب و سرعت بخشيدن به كارها گزارش را خوانا و مرتب بنويسيد.

3-درشيفت صبح گزارش خود را با خودكار آبي , عصر قرمز و شب مشكي ثبت نماييد .

4-جهت ثبت دقيق اوقات شبانه روز در گزارش ساعات را بطور كامل با استفاده از اعداد 1 تا 24 بنويسيد . بعنوان مثال ساعت 1 بعداز ظهر را بصورت 00 : 13 و ساعت نه و ربع بامداد را بصورت 15 : 09 ثبت نماييد.

5-علائم حياتي ساعت 6 صبح و ساعت 6 بعداز ظهر(00: 18 ) را علاوه بر ثبت در برگه كنترل علائم حياتي پرونده در برگه چارت علائم حياتي نيز رسم نماييد.

6-هرگونه علائم حياتي ساعتي بايد در برگه كنترل علائم حياتي پرونده نوشته شده و نام فرد كنترل كننده در محل مربوطه بصورت واضح و خوانا ثبت شود .

7-چنانچه نام و مشخصات بيمار در بالاي صفحه نوشته نشده قبل از نوشتن گزارش بايد توسط فرد نويسنده گزارش بطور كامل تكميل و ثبت شود .

8-در صورتيكه يك يا چند مورد از دستورات پزشك ينا به علتي اجرا نشده ضروري است دستورات اجرا نشده با ذكر علت آن در گزارش ثبت شود .

9-مسئوليت درج صحيح دستورات پزشك در كاردكس با پرستار مسئول شيفت است و بايد در اين زمينه دقت كافي براي جلوگيري از بروز اشتباهات بعمل آيد .

10-كليه اطلاعات ضروري در مورد دستورات دارويي بايد ثبت شود ( اين موارد شامل : نام دارو , دوز دارويي , راه تجويز دارو , تاريخ و زمان دادن دارو مي باشد ) .

11-زدن علامت تيك روي ساعت تجويز دارو به منزله داده شدن دارو به بيمار و كشيدن دايره دور آن به معني ندادن دارو به بيمار مي باشد كه در هر حالت بايد نام دهنده دارو روي محل تيك يا دايره ثبت شود .

12-در صورت ندادن دارو به هر علت و كشيدن دايره دور ساعت تجويز بايد علت آن در بالاي ساعت تجويز دارو بطور مختصر ذكر شده ودر گزارش پرستاري نيز در مورد آن توضيح داده سود . (برخي از علل احتمالي عبارتند از : موجود نبودن دارو , پايين بودن فشار خون بيمار و…)

13-با توجه به تشخيص اصلي يا افتراقي بيمار علائمي را كه مي تواند در تشخيص قطعي بيماري , سير بيماري و تصميم گيري براي درمان كمك كننده باشد بخصوص در گزارش پذيرش بيمار حتما قيد نماييد .

14-گزارش پذيرش بيمار بايد بسيار كامل نوشته شده و شامل ساعت ورود بيمار , نحوه ورود(با پاي خودش , با برانكار،توسط اورژانس 115، توسط همراهيان و ... ) , وضعيت هوشياري بيمار , علائم حياتي هنگام ورود و ساير موارد مهم مشاهده شده ميباشد

15-با توجه به داروهايي كه بيمار مصرف مي كند , عوارض جانبي آن را مد نظر قرار داده و در صورت بروز بلافاصله گزارش نماييد .

16-انواع آزمايشات پاراكلينيكي بيمار را درصورت انجام با ذكر ساعت و تاريخ گزارش نماييد .

17-دريافت پاسخ آزمايشات را گزارش نموده و در صورت وجود موارد غير طبيعي آنها را بطور كامل با ذكر اقدامات انجام شده نظير اطلاع به پزشك و درمان هاي مربوطه گزارش نماييد .

18-در صورتيكه بيمار از طريق داخل وريدي مايع دريافت مي كند ميزان مايع در يافتي در شيفت خود را محاسبه نموده و علاوه بر تنظيم سرم بيمار ميزان مايع دريافتي وي را در گزارش قيد نماييد .

19-در صورتيكه بيمار دستور كنترل ميزان جذب و دفع مايعات(I&O ) را دارد بايد فرم كنترل جذب ودفع در پرونده گذاشته شده و ميزان جذب و دفع در هر شيفت با ذكر نوع و روش دريافت مايعات همچنين مقدار و نوع هرگونه مواد دفعي بطور دقيق ثبت شود .

20-شبكار بايد در پايان شيفت خود جمع 24 ساعته ( I&O ) را در برگه كنترل جذب و دفع و نيز در برگه چارت علائم حياتي در ستون مربوطه ثبت نمايد .

21-ضروريست پرستار پس از مشاهده موارد غير طبيعي در بيمار و يا انجام مراقبتهاي خاص براي بيمار, در اسرع وقت گزارش نمايد .

22-ضروري است كليه موارد ثبت شده در گزارش پرستاري با ثبت دقيق ساعت مشاهده يا اجراي آن باشد .

23-گزارش عمليات احيا’ قلبي ريوي ( C.P.R ) بطور كامل و جامع با ذكر كليه مراحل احيا’ بايد در پرونده ثبت شود .

24-از ثبت روشها و مراقبتهاي پرستاري و درماني قبل از اجراي آنها اجتناب نماييد .

25-گزارش پرستاري بايد در انتهاي شيفت براي پرهيز از اشتباه و خط خوردگي نوشته شود .

26-از تصحيح عبارات اشتباه در گزارش بوسيله لاك و يا سياه كردن و نيز پاك كردن آنها اكيدا اجتناب نماييد .

دستورالعمل تصحيح موارد اشتباه در گزارش پرستاري

الف- بر روي مورد اشتباه خط كشيده اما بنحوي كه قابل خواندن باشد .

ب- در قسمت بالاي مورد اشتباه بنويسيد : اشتباه است

27-گزارش پرستاري همانطور كه در ابتدا ذكر شد ارزش حقوقي و قضايي دارد و بنا بر اين هرگونه تحريف در آن پيگرد قانوني بدنبال خواهد داشت

مواردي كه بعنوان تحريف در گزارش پرستاري محسوب مي شود عبارتند از :

الف-اضافه نمودن مواردي به گزارش موجود بي آنكه تعيين شود كه موارد مذكور بعدا اضافه گرديده است .

ب-ثبت اطلاعات نادرست در گزارش پرستاري

ج-حذف نكات مهم گزارش

د-ثبت تاريخ گزارش بنحوي كه مويد اين مسئله باشد كه گزارش در زمان قبلي ثبت شده است .

ذ-دوباره نويسي و تغيير گزارش

ر-تخريب يا مخدوش نمودن گزارشهاي قبلي يا موجود

ز-اضافه نمودن مواردي به گزارشهاي سايرين

28-در گزارش نويسي انحصارا" مواردي را كه خود انجام داده يا مشاهده نموده يا بر اجراي آنها نظارت داشته ايد ثبت نماييد .

29-در صورتيكه نياز به نقل قول از سوي بيمار است عين گفته هاي بيمار را گزارش نماييد .

30-در صورتيكه بيماري شفاها مسئولين درماني بيمارستان را تهديد به تعقيب مواردي مي نمايد دقيقا گزارش كنيد.

31-از سوگيري در توصيف شخصيت بيمار با صفات نا خوشايند بپرهيزيد.

32-از انتقاد سايرين در گزارشات پرستاري خودداري نماييد.

33-اطلاعاتي را كه خودتان به پزشك معالج گزارش مي نماييد(حضوري , تلفني ) دقيقا ثبت كنيد .

34-در بين و ابتدا و انتهاي گزارش جاي خالي باقي نگذاريد.

35- در پايان گزارش از مهر نظام پرستاري يا مهر بخش استفاده كنيد.

36- در خصوص مشاوره هاي پزشكي بايد توجه شود كه دستورات مشاوره فقط در صورتيكه توسط پزشك معالج يا پزشك مقيم در پرونده دستور اجراي آنها داده شده قابل انجام مي باشد و نبايد هيچگاه بطور مستقيم و بدون اطلاع پزشك معالج اجرا گردد.

گزارش نویسی

دستورالعمل تصحيح موارد اشتباه در گزارش پرستاري

مطالب مشابه :