نحوه گزارش نویسی پرستاری به صورت کامل

قطعاً پرونده بیماری که یک شرح حال ( Observation) و سیر بیماری ( progress note) مناسب توسط پزشک و گزارش پرستاری
( Nurse record) مناسب توسط پرستار داشته باشد از خدمات تشخیصی درمانی بهتری بهره مند میشوند.

اهداف گزارش نويسي

برقراري ارتباط بين اعضاء مختلف تيم درمان
آموزش به دانشجويان گروه پزشكي و پيراپزشكي
تهيه صورتحساب مالي
ارزيابي و كسب اطلاعات اساسی از بيمار
پژوهش و كمك در دستيابي به يافته هاي جديد
نظارت كنترل و ارزشيابي سيستمهاي مراقبتي, درماني و بهداشتي
پيش بيني نيازهاي بهداشتي, درماني و مراقبتي

خصوصيات يك گزارش علمي و صحيح

رعايت 6 نكته زیر در ثبت گزارش صحيح جهت پيشگيري از اشتباهات احتمالي, طراحي و اجراي مناسب مراقبتهاي پرستاري الزامي است.

1. حقيقت Actual

2. دقت Accuracy

3. كامل و مختصر Completeness Concies

4. پويا Current ness

5. سازماندهي Organization

6. محرمانه Confidential

حقيقتدر گزارش نویسی

گزارش صحيح بايستي حقايق را بيان نمايد, اطلاعات واقعي منجربه تفسير و درك اشتباه نمي گردد.

گزارش بايد شامل اطلاعات عيني و توصيفي درباره پديده هايي باشد كه پرستار مي بيند, مي شوند, مي بويد و احساس مي كند.

- از كاربرد كلماتي كه ايجاد شك, ترديد و يا ابهام در فرد خواننده گزارش مي نمايد جدا خودداري نماييد.

- بهيچ عنوان از كلماتي چون به نظر مي رسد, ظاهرا و ممكن است استفاده نكنيد.

مثال- گزارش صحيح: بيمار اظهار مي دارد دچار اختلال در خواب است, قادر به انجام كارهاي خود نيست, حوصله صحبت با ديگران را ندارد, اشتهاي خوبي به غذا ندارد.

گزارش غلط: بيمار افسرده به نظر مي رسد.

دقتدر گزارش نویسی

موارد ثبت شده درباره بیمار بايستي دقيق باشد تا اعضاء تيم درمان بتوانند به آن اعتماد كنند.

مثال:

گزارش صحيح: بیمار cc 360 مايعات (آب) مصرف نموده است.

گزارش غلط: بيمار به ميزان كافي مايعات دريافت كرده است.

گزارش صحيح : زخم ايجاد شده در ربع تحتاني سمت راست شكم cm 5 طول دارد.

گزارش غلط: زخم ناحيه شكم بزرگ و شكافدار

- در تهيه گزارش از كاربرد علائم اختصاري (Abbreviation) غيراستاندارد جدا خودداري نماييد.

-علائم اختصاري استاندارد را نيز دقيق هجي نماييد و سپس در گزارش نويسي استفاده كنيد.

- در ثبت گزارشات پرستاري به هيچ عنوان نبايستي اقدامات مراقبتي و درماني كه توسط يك پرستار انجام مي شود توسط پرستار ديگري ثبت يا چارت گردد.

- در گزارشات پرستاري در ارتباط با اقدامات درماني و مراقبتي بايستي به وضوح ذكر گردد چه كاري, توسط چه كسي و چه زماني انجام شده است.

- چنانچه پرستار گزارشش دقيق و با اطمينان نباشد قانوندانان نيز در حيطه كاري خود و قضاوت دچار شك و ابهام مي گردند و در نتيجه راي صادره قابل اعتماد نيست.

- عامل ديگر جهت اطمينان از صحت و دقت گزارشات داشتن امضاء گزارش دهنده مي باشد. امضاء شخص بايستي داراي مشخصات زير باشد: نام و نام خانوادگي, سمت، رتبه، تاريخ و ساعت

كامل بودن گزارش:

- اطلاعاتي كه در گزارشات پرستاري ثبت مي گردد بايستي كامل و در ضمن مختصر نيز باشد. نوشته هاي مختصر درك آساني دارد و نوشته هاي طولاني خواندنش مشكل است و وقت را تلف مي نمايد.

- در تهيه گزراش پرستاري بايستي از كاربرد كلمات غيرضروري اجتناب نمود.

گزارش طولاني	گزارش مختصر
انگشتان پاي چپ مددجو گرم و صورتي رنگ است, التهاب وجود ندارد, بازگشت و پرشدگي مويرگي خوب است, نبض روي پايي در پاي چپ قوي است, نبض روي پا در هر دو پا احساس مي شود.	انگشتان پاي چپ گرم و صورتي رنگ بوده, بستر ناخنها نشان مي دهد كه بازگشت خون طي دو ثانيه انجام گرديد, نبض روي پايي قوي, 4 + دو طرفه و بدون التهاب است.

- در تهيه گزارش پرستاري بايستي از كاربرد كلمات غير ضروري اجتناب نمود.

پویا بودن گزارش:

گزارش نويسي بايد بصورت پويا و بدون تاخير انجام شود. تاخير در گزارش كتبي و شفاهي مي تواند سبب بروز اشتباهاتي جدي گردد و در نتيجه نيازهاي مراقبتي بيمار با تاخير برطرف گردد .به عنوان مثال نارسايي و تاخير در ثبت گزارش و يا گزارش شفاهي در ارتباط با افت فشار خون مي تواند موجب تاخير در استفاده از داروهاي مورد نياز حياتي گردد.

تصميم گيري در ارتباط با مراقبت از بيمار بايد براساس اطلاعات گزارش شده جاري صورت گيرد.

فعاليتها و وقايعي كه بايستي بطور جاري و بدون وقفه ثبت گردد شامل:

علائم حياتي
تجويز دارو و اقدامات درماني
آماده كردن بیمار براي تستهاي تشخيصي
تغيير در وضعيت سلامت
پذيرش, انتقال, ترخيص يا مرگ بیمار
درمان تغييرات ناگهاني در وضعيت بيمار

سازماندهي گزارش:

اطلاعات ثبت شده بايستي داراي نظم بوده و سازماندهي شوند و بهتر است از فرمهاي مخصوص استفاده گردد.

محرمانه بودن گزارش:

کلیه گزارشات باید محرمانه باشد ودور از دسترس همراهان و وابستگان بیمار. بیمارستان حق تکثیر هیچ یک از اوراق پرونده بدون اجازه بیمار را ندارد.

روشهای ثبت

ثبت داستانی

این نوع ثبت یکی از انواع روشهای سنتی برای ثبت کردن است.دارای ساختاری ساده است و مضرات بیشماری از جمله تکرار اطلاعات و وقایع ،صرف زمان زیاد واجبار خواننده برای خواندن مطالب زیاد به منظور دستیابی به اطلاعات مورد نیاز دارد

ثبت طبی مبتنی بر مشکل

POMR شیوه ای از ثبت است که بر مشکل بیمار تاکید میکند.در ابتدا مشکلات سازماندهی میشوند بگونه ای که هر یک از اعضای تیم مراقبتی باید در یکی از مشکلات بیمار مشارکت کنند که از این طریق به دستیابی یک برنامه مراقبتی واحد وهماهنگ کمک میکند و از قسمتهای زیر تشکیل شده است

داده های پایه: شامل تمام اطلاعات جمع اوری شده در رابطه با بیمارمیباشد که به منظور شناسایی مشکلات مددجو و برنامه ریزی مراقبت ها شکل گرفته است

فهرست مشکلات: پس از تجزیه وتحلیل اطلاعات ، مشکلات شناسایی شده به ترتیب اولویت و حیطه آن فهرست شده ودر پایان گزارش نوشته شودتا خط مشی وراهنمایی جهت ارایه مراقبت های لازم به بیمار به دست اید ومشکلات جدید هم در ادامه ثبت خواهند شد وبه محض حل مشکل روی ان خط کشیده میشود وتاریخ ان نیز در همانجا ثبت خواهد شد

برنامه مراقبت پرستاری: برای هر مشکل با توجه به استانداردهای مراقبتی به صورت اختصاصی برنامه ای تدوین میشود،که شامل ثبت تشخیصهای پرستاری،پیامدهای مورد انتظار و اقدامات انجام شده است

ثبت پیشرفت بیمار: اعضای تیم باید میزان پیشرفت مشکلات بیمار را ثبت وکنترل کنند

اطلاعات مربوط به پیشرفت بیمارممکن است با روشهای زیر چارت شوند:

شکل اول

SOAP : اطلاعات ذهنی – اطلاعات عینی - بررسی وشناخت – برنامه ریزی

SOAPIE : که علاوه بر مراحل بالا ، اقدامات بکار رفته وارزشیابی نیز به ان اضافه میشود که این روش بسیار شبیه به فرایند پرستاری است.

شکل دوم

PIE : مشکل – اقدامات – ارزشیابی -این شیوه از نظر ماهیت وشناخت مشکل شبیه قبلی میباشد با این تفاوت که منشا این پرستاری است ومنشا قبلی پزشکی میباشد.در این شیوه بوسیله یکسان کردن برنامه مراقبتی وذکر پیشرفت بیمار به تسهیل گزارش دهی میپردازد. در این روش بررسی های روزانه پرستار در فلوشیت ها وفرم های معمول ثبت شده واز دوباره کاری در ثبت اطلاعات پیشگیری میشود.این روش با توجه به مشکل بیمار نامگزاری ومشخص میشود ومشکلات حل شده پس از مرور پرستار از گزارش روزانه حذف شده ومشکلات باقی مانده همچنان در گزارش روزانه ثبت میگردند.

شکل سوم

چارت متمرکز است که شامل داده ها – فعالیتها واقدامات پرستاری – واکنش وپاسخ بیمار است.در این سبک فقط روی یک مشکل متمرکز نمیشویم وثبت گزارشات بر پایه ی مشکلات بیمار است.

گزارشات شفاهي

گزارش شفاهي يك ارتباط سيستماتيك است كه هدف آن انتقال اطلاعات ضروري براي مراقبت از بیماران مي باشد.

پرستاران روزانه چندين مرتبه از گزارش شفاهي استفاده مي نمايند. در اين نوع گزارش يك پرستار خلاصهاي از فعاليتها و شرايط بیمار در زمان ترك بخش براي استراحت و يا پايان شيفت را به پرستار ديگر منتقل مي نمايد.

چهارنوع گزارش شفاهي توسط پرستاران استفاده مي شود:

گزارش تعويض شيفت change of shift reports
گزارش تلفني Telephone reports
گزارش انتقالي Transfer reports
گزارش حوادث اتفاقي Incident reports

گزارش تعويض شيفت

يكي از مهمترين كاربردهاي گزارش شفاهي گزارش تعويض شيفت است كه ممكن است بصورت كنفرانس و يا در صورت راند باليني بخش در كنار تخت بيماران انجام شود. راند باليني داراي مزاياي متنوع و قابل توجهي مي باشد. در یک بررسی زمان راند بالینی در یک بخش از 30 دقیقه تا 45 دقیقه متغییر بوده است.

گزارش تعويض شيفت ممكن است بصورت شفاهي, نوار ضبط صوت و يا در طول راند باليني بخش در كنار تخت بيماران داده شود.

راند باليني به پرستاران اجازه مي دهد تا در مورد سوالات مطرح شده در ذهن خويش بازخوردي فوري دريافت نمايند.

در طي مدت راند باليني ممكن است نكات هشداردهنده اي از سوي بیماران يادآوري گردد.

با توجه به اين امر كه پرستاران مسئوليتهاي زياد و متنوعي را دارند اين مسئله بسيار مهم است كه گزارش تعويض شيفت با سرعت و با كفايت انجام شود.

در هنگام راند باليني علاوه بر گرفتن اطلاعاتي كه ما را در طراحي مراقبت پرستاري ياري مي دهد فرصت مناسبي جهت ارزيابي مراقبت پرستاري دريافت شده را نيز به ما مي دهد و همچنين به بیمار اين امكان را مي دهد كه در ارتباط با مراقبتهاي دريافت شده بحث نمايد.

گزارشات تلفني:

گزارشات تلفني راه سريع و مناسب در انتقال اطلاعات مي باشد. اشخاصي كه در گزارشات تلفني نقش دارند بايد مطمئن باشند:

* اطلاعات واضح است

* اطلاعات صحيح است

* اطلاعات دقيق است

جهت ثبت مكالمه تلفني و تهيه مدرك پرستار بايستي به عوامل زير در گزارش اشاره نمايد:

* چه موقع تماس گرفته است؟

* چه كسي تماس گرفته است؟

* با چه كسي صحبت شد؟

* چه اطلاعاتي داده شد؟

مثال: ساعت pm 10:22 مسئول آزمايشگاه آقاي كمالي ميزان پتاسيم آقاي صابري بيمار تخت شماره 302 بخش داخلي را 2, 3 ميلي اكي والان گزارش نمود.

محمدي, پرستار بخش

تاريخ, امضا

دستورات تلفني:

اين نوع دستورات معمولا بين پزشك و پرستار تبادل مي شود.

دستورات تلفني بايستي توسط تكرار واضح گردد و سپس پرستار دستوران پزشك را در فرم خاصي به عنوان سند دائمي ثبت نمايد و آنرا امضاء كند.

بهتر است اين نوع دستورات فقط در موارد اورژانس گرفته شود.

وضوح پيغام در اين امر بسيار مهم و ضروري است.

نكات زير مي تواند پرستاران را در پيشگيري از اشتباه احتمالي در امر دستورات تلفني ياري نمايد:

* چنانچه پزشك در دادن دستورات تلفني عجله داشت حتما سوالاتي را دسته بندي ودر زمان گرفتن دستورات از پزشك مطرح نمائيد تا از سوء‌ تفاهم و عدم درك مناسب پيشگيري شود.

* بطور وضوح نام بیمار, شماره اتاق و تشخيص پزشكي بيمار را مشخص نمائيد.

* هر دستوري را كه پزشك تجويز نموده است مجددا تكرار نماييد.

* تاريخ و زمان دستورات تلفني را دقيق ثبت نمائيد. نام بیمار,‌ پرستار و پزشك را در دستور كامل نمائيد.

* لازم است دستورات تلفني و حتي دستورات شفاهي توسط 2 نفر پرستار تائید و بوسيله هر دو نفر امضاء‌ مي گردد.

گزارش انتقالي:

در موارد خاص جهت پيگيري,‌ درمان,‌ تشخيص و اقدامات موثر، بيمار از بخشي به بخش ديگر و يا از مركزي به مركز درماني ديگر منتقل مي شود.

هنگاميكه گزارش انتقال داده مي شود پرستاران در ثبت گزارش بايستي به نكات زير توجه نمايند:

نام بيمار, سن,‌ پزشك اوليه و تشخيص پزشك
خلاصه اي از سير بیماری در زمان انتقال
وضعيت سلامت فعلي (فيزيكي,‌ رواني و اجتماعي)
تشخيصها, مشكلات و طرحهاي مراقبتهاي فعلي پرستاري
هر مداخله يا ارزيابي فوری كه در زمان كوتاهي پس از انتقال بايستي انجام شود.

پرستار تحويل گيرنده بايستي زماني را به بررسي وضعيت سلامت موجود بيمار پس از انتقال اختصاص دهد.

گزارش حوادث اتفاقي در بيمارستان (موسسه درماني) :

گزارش حوادث اتفاقي بايستي بلافاصله پس از بروز حادثه ثبت گردد.

گزارش حوادث اتفاقي شامل موارد زير است:

توصيف دقيق واقعه
زمان حادثه
اقدامات لازم جهت كنترل عوارض در زمان حادثه
زمان اطلاع به پزشك مسئول
زمان ويزيت بيمار توسط پزشك
درمانها و پيگيريهاي لازم جهت درمان و كنترل عوارض ناشي از حادثه

گزارش درد و دارو درمانی

درد:

كيفيت درد: تيز، مبهم و منتشر و ارجاع نشده

شدت درد: شديد:10-8 متوسط 7-4 خفيف:3-1

----10-9---------- 8 -7------ 6-5-4-------3-2-1-----------0--

درد بسيار شديد شديد متوسط خفيف فقدان درد

دوره درد: درد مداوم و درد متناوب و درد زودگذر

عوامل تشديد كننده درد و عوامل تخفيف دهنده درد

واكنشهاي رفتاري، آشكارسازي فيزيولوژيكي

تعريق و تهوع و رنگ پوست و نبض و تنفس و فشارخون و واكنش مددجو

دارو درماني :

اسم دارو و شكل دارو و مقدار دارو و راه مصرف دارو و زشمان مصرف و واكنشهاي متقابل دارويي در صورت بروز

داروهاي اختصاصي: طول مدت تجويز دارو

به طور مثال: اينفوزيون داروهاي mix

SC inj, IM inj: -------< مكان تزريق

IV line------< موضع IV line وريد سفاليك بخش قدامي دست راست------

ID inj -دز مصرفي جهت تست و موضع تست و واكنش نسبت به تست و مكان دقيق تتزريق

Drug Error و امتناع از مصرف دارو:

گزارش اشتباه و دز و روش تجويز و زمان و فرد و حذف دز و داروي تاريخ گذشته و طريقه اطلاع به پزشك مسئول و مداخلات و واكنش بیمار

Procedures Record

Oxygen Therapy

دلايل شروع اكسيژن درماني (علائم اختلال تنفسي)
زمان شروع اكسيژن درماني و طول مدت اكسيژن درماني
روش اكسيژن درماني
ميزان اكسيژن درماني
واكنش فرد نسبت به اكسيژن درماني

Wound Dressing

ناحيه زخم
وسعت و اندازه زخم
نزديك بودن لبه هاي زخم
وجود يا عدم وجود ترشح
رنگ و نوع و ميزان ترشح
وجود درن
نوع محلول شستشو

واكنش مددجو و علائم مهم همراه زخم مانند تب و درد و احساس نگراني

درن-----< توجه به خونريزي و عملكرد مناسب درن

Bladder Catheterization

هدف از سنداژ مثانه
نوع سند جهت سنداژ
سايز سند
ثبت مانورها قبل از سنداژ
حجم مايع مورد استفاده جهت فيكس كردن بالون
حجم و رنگ و مواد خارجي موجود در ادرار پس از سنداژ مثانه
در صورت شستشو: حجم و نوع محلول شستشو و حجم و رنگ مواد برگشتي و واكنش مددجو

N.G.T insertion

گاواژ:

دلايل لوله گذاري معده

· نوع گاواژ: متناوب و مداوم

· حجم و نوع محلول گاواژ

· حجم مايع موجود در معده قبل از گاواژ

· رنگ ترشحات برگشتي از معده

· واكنش ممدجو

لاواژ:

دلايل لاواژ
نوع و حجم محلول لاواژ
حجم و رنگ موارد برگشت
واكنش مددجو

نكات اساسي در ثبت گزارش CPR

زمان و نوع ايست (فقدان نبض يا تنفس)
زمان شروع احياء قبلي و ريوي CPR
ريتم قلبي در زمان شروع دارو درماني و پس از اجراء دارو درماني
ريتم قلبي در زمان شروع دفيبريلاسيون و پس از دفيبريلاسيون
لوله گذاري و اكسيژن درماني و تجزيه گازهاي خون شرياني ABG
تعداد و وات دفيبريلاسيون و واكنش بيمار نسبت به دفيبريلاسيون
دارودرماني(نوع و دز و زمان و اسم فردي كه دارو را براي بيمار تجويز و تزريق مي نمايد.
واكنش مردمكها
افراد عضوتيم احياء
زمان خاتمه CPR

مشكلات بالقوه قانوني در ثبت گزارش

عدم تطابق محتوي گزارش با استانداردهاي حرفه اي
محتوي گزارش منعكس كننده نيازهاي بيمار نباشد
محتوي ناقص يا بي ثبات
محتوي توصيف كننده موارد غير عادي نباشد
محتوايي كه منعكس كننده دستورات طبي نباشد.
وجود خط و فضاي خالي بين خطوط ثبت شده گزارش نويسي
امضاء گزارشات تهيه شده پس از امضاء فرد ديگر
تحريف گزارش
وجود چند نوع دست خط در تهيه يك مورد گزارش
ناخوانا بودن گزارش
درهم برهمي و كثيفي گزارش
جا افتادن تاريخ و زمان و گزارش متناقض
رونويسي اشتباهات
امضاء نامناسب گزارش توسط پرستار
لاك گرفتن بخشي از محتواي گزارش نويسي
ثبت قبل از انجام مداخله مورد لزوم

توجه، توجه، توجه، توجه

پرونده اي كه به صورت صحيح و كامل تكميل شده باشد بهترين مدافع شما مي باشد.
اگر مطلبي از قلم بيافتد و در پرونده ثبت نشود به دفاعيات ما آسيب مي رساند.
جهل به قانون رفع مسئوليت نمي كند
چنانچه جزئيات اقداماتي كه براي بيمار انجام مي گيرد در پرونده ثبت نماييد اثبات صحت اقدامات انجام شده آسانتر خواهد بود.
تناقضات موجود در پرونده كه ناشي از خطاهاي سهوي نوشتاري مي باشد را بر طرف كنيم.
ثبت هر نكته اي در پرونده ممكن است در دادگاه بتواند از كادر درماني حمايت نمايد ولي وجود هر اشكالي در پرونده باليني مي تواند بر عليه كادر درماني بكار رود.
ثبت هر نكته اي ايجاد مسئوليت مي نمايد.
توجه نماييد مرخصي موقت و غيبت بيمار چه موجه، چه غير موجه بايد حتما در پرونده ثبت گردد.
از دسترسي اقوام و بستگان و افراد غير مسئول به پرونده باليني بيمار جددا ممانعت بعمل آوريد.
در تمامي برگه هاي پرونده باليني بيمار مشخصات را با دقت تكميل نماييد.
انتهاي گزارشات را با خط ممتد تا انتهاي سطر ببنديد تا جلوي هر گونه سوء استفاده و اضافه نمودن مطلب به آن نوشته را بگيريد.

نكاتي در خصوص گزارش نويسي

1- جهت ثبت گزارش پرستاري از برگه هاي استاندارد استفاده نماييد.

2- جهت ثبت گزارش پرستاري فقط از خودكار آبي يا مشكي استفاده نماييد.

3- گزارش را خوانا و مرتب بنويسيد.

4- مشخصات بيمار را در بالاي اوراق گزارش بطور كامل درج نماييد.

5- جهت ثبت تاريخ و ساعت گزارش نويسي از اعداد 1 الي 24 استفاده نماييد.

6- وضعيت عمومي و هموديناميك بيمار را بر اساس علايم باليني و آزمايشگاهي ثبت نماييد.

7- تعداد و آهنگ ضربان قلبي تنفسي بيمار و عملكرد سيستمهاي حياتي بدن را ثبت نماييد.

8- در صورت استفاده از هر گونه وسايل مكانيكي (ونتيلاتور ، مانيتورينگ ، ضربان ساز و......) جهت مراقبت از بيمار توضيحات لازم را يادداشت نماييد. وضعيت خواب و استراحت و ميزان فعاليت و وضعيت دفعي بيمار را حتما" ثبت نماييد.

9- بيانات و نشانه هايي را كه بيمار بيان كرده است با استفاده از كلمات خود بيمار را يادداشت كنيد.

10- تمام اقدامات دارويي و درماني را همراه با ساعت اجراي آنها و ذكر واكنشهاي بيمار نسبت به اقدامات مربوطه ثبت نماييد .

11- از ثبت اقدامات پرستاري قبل از اجراي آنها اجتناب نماييد.

12- پس از مشاهده هر گونه وضعيت غير عادي يا ارائه مراقبت هاي خاص (ايزولاسيون) در اسرع وقت اقدام به گزارش نويسي نمائيد.

13- انحصارا" در گزارش ، مراقبتهايي را كه خود ارائه نموده و يا بر اجراي آنها نظارت داشته ايد ثبت نماييد.

14- اقداماتي را كه بايد در شيفت هاي بعدي انجام و يا پيگيري شوند را گزارش نماييد. (آمادگي جهت آزمايشات پاراكلينيكي ، تشخيصي ، جواب مشاوره ها و ...)

15- در صورت بروز موارد غير طبيعي در وضعيت هموديناميك بيمار ، آزمايشات پاراكلينيكي و مشاهده عوارض جانبي داروها موارد مشاهده شده را علاوه بر ثبت دقيق در گزارش ، در صورت ضرورت به پزشك اطلاع دهيد.

16– در صورتي كه بيمار مايعات وريدي يا TPN دريافت مي كند و يا نياز به كنترل ميزان جذب و دفع مايعات دارد علاوه بر چارت در برگه هاي گرافيكي استاندارد ، ميزان آن را در پايان هر شيفت محاسبه و در گزارش پرستاري قيد نماييد.

17– هرگونه علائم و نشانه اي را كه در صورت بروز بايد به پزشك اطلاع داده شود ثبت نماييد.

18- ثبت هر گونه حادثه يا اتفاقي كه سلامتي بيمار را به مخاطره انداخته (سقوط ، اشتباهات دارويي و ....) ضروري است.

19- دستورات اجرا نشده پزشكان را با ذكر علت ثبت نماييد.

20- كليه اطلاعات ضروري در مورد دستورات دارويي اجرا شده را ثبت نماييد (نام دارو ، دوز دارو ، تاريخ و ساعت شروع ، زمان و راه تجويز).

21- در صورت نياز به ثبت گزارش تلفني ، شرايط زير را بطور كامل رعايت كنيد:

21-1 دستور تلفني در برگه دستورات پزشك ثبت و توسط 2 پرستار امضاء شود
21-2 دستور تلفني ظرف مدت 24 ساعت به امضاء پزشك مربوطه رسانده شود.

21-3 زمان برقراري تماس تلفني ، نام و سمت شخصي كه با وي تماس گرفته شده، نام شخص تماس گيرنده اطلاعات داده شود و اطلاعات گرفته شده ثبت شود.
22- از تصحيح عبارات اشتباه در گزارش به وسيله لاك گرفتن يا سياه كردن آنها اجتناب كنيد.

23- جهت تصحيح موارد اشتباه در گزارش شرايط زير را بطور كامل رعايت كنيد:
23-1 بر روي مورد اشتباه خط بكشيد به نحوي كه قابل خواندن باشد.
23-2 در قسمت بالا و يا جلوي مورد اشتباه كلمه «اشتباه» يا «Error» را نوشته و گزارش صحيح را بعد از كلمه «اشتباه» يا »Error ادامه دهيد.

23-3 تاريخ ، ساعت و سمت خود را پس از ثبت مورد فوق در گزارش بنويسيد.

24- از مواردي كه منجر به تحريف گزارش مي شود اجتناب كنيد از جمله:
24-1 اضافه نمودن مواردي به گزارش بدون آنكه تعيين شود كه موارد مذكور بعدا" اضافه شده است.
24-2 ثبت اطلاعات نادرست در گزارش پرستاري
24-3 دوباره نويسي و يا تغيير گزارش.
24-4 اضافه نمودن مواردي به يادداشت هاي سايرين

25- در بين مطالب مندرج در گزارش پرستاري جاي خالي وجود نداشته باشد.

26- در صورت استفاده از اختصارات در گزارش پرستاري ، اختصارات قابل قبول بين المللي را بكار ببريد.

27- آموزشهاي ارائه شده به بيمار را در گزارش پرستاري ذكر نماييد.

28- در صورتي كه بيماري شفاها" مسئولين درماني بيمارستان را تهديد به تعقيب مواردي نمايد، دقيقا" گزارش نماييد

29- انتهاي گزارش پرستاري و اقدامات دارويي به طور كامل بسته شود ، نام و سمت پرستار مربوطه به طور خوانا ثبت شود

30- گزارش را ممهور به مهر اسمي خود به همراه شماره نظام پرستاري نموده و امضاء نمائيد.

نکات مهم در ثبت دقیق و صحیح گزارش پرستاری :

ثبت جنبه های اساسی مراقبت از بیمار ( اصول چهارده گانه )

1- وضعیت عمومی بیمار : منظور از حال عمومی بیمار مواردی چون خلق و خو ، چگونگی ارتباط ، سطح هوشیاری و تفاوت و تغییرات علائم عینی و ذهنی بیمار می باشد . استفاده از عباراتی چون ( حال عمومی بیمار بد نیست ) و از این قبیل جملات ، اینگونه جملات به تنهایی قابل درک و اندازه گیری و ارزیابی نیست .

2- وضعیت علائم حیاتی و اوضاع همودینامیکی

3- ثبت جذب و دفع : در صورت کنترل جذب و دفع ، میزان آن را در پایان هر شیفت محاسبه و در انتهای شیفت جمع 24 ساعت را محاسبه و قید نمایید . در صورتی که بیمار استفراغ یا هرگونه درناژ یا ترشحاتی داشته باشد باید رنگ ، محتوا و مقدار آن ثبت شود ( در مورد استفراغ و لاواژ ، دفعات نیز باید ذکر شود .)

4- وضعیت خواب و فعالیت

5- موارد پاراکلینیکی : نوع آزمایشات پاراکلینیکی را در صورت انجام با ذکر ساعت و تاریخ گزراش نماید . پاسخ آزمایشات پاراکلینیکی را پس از دریافت با دقت مطالعه و در صورت وجود موراد غیر طبیعی ، ساعت دقیق دریافت را گزارش و در صورت ضرورت بلافاصله به پزشک معالج اطلاع دهید و موضوع را در گزارش ثبت نمایید .

6- موارد قابل پیگیری : روند پیگیری و ثبت آزمایشات ، عکسبرداری ها گرافیها ، در کاردکس بیمار درج و تیک می گردد اما ذکر اقدامات انجام شده در هر شیفت و پیگیری آن در شیفت بعدی باید در گزارشات پرستاری نیز موجود باشد

7- ثبت دستورات و تغییرات حاد در وضعیت بیمار

8- اقدامات دارویی : کلیه اطلاعات ضروری را در مورد دستورات دارویی اجرا شده ثبت نمایید ( نام دارو ، دوز دارو ، راه تجویز دارو ، تاریخ شروع ، زمان استفاده دارو ، نام دهنده دارو و ... ) در صورتی که یک یا چند مورد از دستورات پزشک به عللی اجرا نشد ، ضروری است پرستار دستورات اجرا نشده را با ذکر علت آن ثبت نماید .

9- دارو های PRN

10- اقدامات ایمنی : اقدامات حفاظتی نظیر میله های کنار تخت یا سایر محدود کننده ها ، بعلاوه زمان استفاده از این ابزار ها ، دلیل استفاده از انها و وضعیت محدود کننده ها ( بالا یا پایین بودن میله های کنار تخت ) و پاسخ بیمار به محدود کننده ها ثبت گردد .

11- دستورات تلفنی : در مواردمتعددی دستورات داده شده توسط پزشک بصورت تلفنی و بعضا شفاهی صورت می گیرد که در چنین مواردی باید دستور تلفنی به طور کامل در پرونده بیمار تحت عنوان ( Tel Order) با ذکر نام پزشک و ساعت دستور ، ثبت شده و جهت صحت درک دستور مجددا توسط پرستار مستمع بازگو گردد و پس از اطمینان از صحت دستور تلفنی در قسمت دستورات پزشک درج شده و سپس اجرا گردد . دستورات تلفنی باید در اولین فرصت توسط پزشک معالج امضا گردد .

12- ثبت حوادث

13- اقدامات پرستاری : بهتر است برای ثبت هر پروسیجر و اقدامی از تکنیک 6W استفاده شود و برای هر پروسیجری قید شود که اولا چه پروسیجری اجرا شده ( What ) چرا ( Why ) چه زمانی ( When ) کجا ( Where ) توسط چه کسی ( Who ) و چگونه ( How) . ولی همیشه لازم نیست در مورد هر چیزی 6 مورد رعایت شود . زمانی که مسئله ای بریا دانش حرفه ای پرستاری بسیار واضح باشد مثل سوند در داخل مجرای ادراری گذاشته شد که در این جا هر پرستاری می داند که سوند فولی درون مجرا گذاشته می شود ولی زمانی که کاتتر سوپراپوبیک استفاده می شود ، محل آن باید قید شود .

14- آموزش به بیمار و همراهان وی

- پس از ثبت هرگونه اطلاعات در گزارش پرستاری ، با نوشتن نام خانوادگی و سمت خود ، امضاء نموده و سپس در پایین گزارش خط بکشید.

2- به منظور عدم اتلاف وقت ، انتقال مطالب و اطلاعات و سرعت بخشیدن به کارها ، گزارش را خوانا و مرتب بنویسید .

3- از خودکار آبی یا مشکی جهت ثبت گزارش پرستاری استفاده نمائید.

4- جهت ثبت دقیق اوقات شبانه روز در گزارش ، ساعات را به صورت کامل با استفاده از اعداد 1تا 24 بنویسید.ساعت 1 بعدازظهر را به صورت 1300 و ساعت نه و ربع بامداد را به صورت 0915 نشان د هید .

5-جهت ثبت و گزارش علایم حیاتی حتی المقدور از چارتهای گرافیک علایم حیاتی استفاده نمائید.( چنانچه بالای برگه های چارت علایم حیاتی از ذکر ساعت خودداری گردد، در ثبت کلیه موارد اعم از روزانه ، ساعتی و موردی قابل استفاده می باشد.)

6-با ثبت نام و نام خانوادگی بیمار در شروع هر صفحه گزارش می توان از بروز اشتباه در این زمینه جلوگیری نمود .

7-مسئولیت درج دستورات پزشک در کارت یا کاردکس با پرستار مسئول شیفت است.

8-در صورتی که یک یا چند مورد از دستورات پزشک بنا به علتی اجرا نشده ،ضروری است پرستار دستورات اجرا نشده را با ذکر علت آن ثبت نماید.

9-کلیه اطلاعات ضروری را در مورد دستورات داروئی اجرا شده ثبت نمائید. ( نام دارو ، دوز داروئی ، تاریخ و ساعت شروع ، زمان و راه تجویز دارو ).

10- با توجه به تشخیص اصلی یا تشخیص افتراقی بیمار ، علایمی را که می تواند در تشخیص قطعی بیمار ، سیر بیماری ، تصمیم گیری برای درمان ( شروع ، ادامه ، قطع دارو و یا اعمال جراحی و....) کمک کننده باشد حتما" گزارش نمائید.

11- با توجه به داروهائی که بیمار مصرف می کند،عوارض جانبی احتمالی آن را مد نظر قرار داده و درصورت بروز بلافاصله گزارش نمائید.

12- انواع آزمایشات پاراکلینیکی بیمار را در صورت انجام با ذکر ساعت و تاریخ گزارش نمائید.

13- پاسخ آزمایشات پاراکلینیکی را پس از دریافت با دقت مطالعه نموده و در صورت وجود موارد غیر طبیعی ، ساعت دقیق دریافت آزمایش را گزارش نمائید و در صورت ضرورت بلافاصله به پزشک معالج شفاهی اطلاع دهید و این موضوع را در گزارش ثبت نمائید.

14- در صورتیکه مدد جو نیاز به دریافت مایعات وریدی و یا رگ با ز دارد ،تعداد قطرات سرم را در دقیقه محاسبه ، تنظیم و کنترل نمائیدو در پایان گزارش پرستاری در هر شیفت میزان سرم دریافتی مدد جو را ثبت نمائید.

15- در صورتیکه مدد جو نیاز به کنترل میزان جذب و دفع مایعات (0 & 1 )

دارد ضروریست پس از محاسبه ، میزان جذب و دفع را در پایان هر شیفت در گزارش پرستاری ثبت نمائید . ضمنا" جمع 24 ساعته (0 & 1 ) در برگه علائم حیاتی ردیف مربوطه نیز ثبت شود.

16- ضروری است پرستار پس از مشاهده وضعیت غیر طبیعی در مدد جو و یا ارائه مراقبت خاص پرستاری به مدد جو ، در اسرع وقت اقدام به ثبت گزارش نماید .

17- ضروری است که کلیه موارد ثبت شده در گزارش پرستاری همراه با ثبت دقیق ساعت مشاهده یا اجرای آن باشد.

18- از ثبت روشهای پرستاری قبل از اجرای آنها اجتناب نمائید.

19- از تصحیح عبارات اشتباه در گزارش به وسیله لاک و یا سیاه کردن آنها اجتناب نمائید.

دستورالعمل جهت تصحیح موارد اشتباه در گزارش به شرح ذیل است:

1-19 بر روی مورد اشتباه خط کشیده اما به نحوی که نوشته قابل خواندن باشد.

2-19 در قسمت بالای مورد اشتباه بنویسید : اشتباه است.

3-19 تاریخ و سمت خود را پس از ثبت مورد فوق در گزارش بنویسید.

20- گزارشات پرستاری را تحریف ننمائید.

مواردی که منجر به تحریف گزارش پرستاری می شوند عبارتند از:

1-20 در صورت اضافه نمودن مواردی به گزارش موجود بی آنکه تعیین شود که موارد مذکور بعد اضافه شده است .

2-20 ثبت اطلاعات نادرست در گزارش پرستاری .

3-20 حذف نکات مهم گزارش.

4-20 ثبت تاریخ گزارش به نحوی که موید این مساله باشد که در زمان قبلی ثبت شده است.

5-20 دوباره نویسی و یا تغییر گزارش.

6-20 تخریب گزارش های قبلی و یا موجود.

7-20 اضافه نمودن مواردی به یادداشتهای سایرین

21- انحصارا" در گزارش مراقبتهائی را که خود ارائه نموده اید و یا براجرای آنها نظارت داشته اید ثبت نمائید.

22 – از انتقاد سایرین در گزارش های پرستاری خودداری نمائید.

23- در صورتیکه نیاز به نقل قول از سوی بیمار است، عین گفته های بیمار را گزارش نمائید.

24- در صورتیکه بیمار شفاها" مسئولین درمانی بیمارستان را تهدید به تعقیب مواردی می نماید ، دقیقا" گزارش نمائید.

25- از سوگیری در توصیف شخصیت بیمار ( یا صفات ناخوشایند ) بپرهیزید.

26- اطلاعاتی راکه به پزشک معالج بیمار گزارش می

نحوه گزارش نویسی پرستاری به صورت کامل

مطالب مشابه :

نحوه گزارش نویسی پرستاری

نحوه گزارش نویسی پرستاری به صورت کامل

نحوه گزارش نویسی کارآموزی

نحوه گزارش نویسی

نحوه گزارش نویسی

اهمیت و روش گزارش نویسی (نحوه تهیه گزارش رساله پایان دوره تحصیلی و پروژه پایان درس)

نحوه گزارش نویسی در پرستاری

گزارش نویسی و مکاتبات اداری 1