آشنایی با مدارک پزشکی و جنبه های ارزیابی کیفی مدارک پزشکی

مدارک پزشکی

علوم پزشكي و بهداشتي نيز همانند بسياري از علوم جهاني مدام در حال تغيير، دگرگوني و پيشرفت است و اين پيشرفت مديون دستيابي به اطلاعات غني و قابل استفادة گذشته است و مدارك پزشكي به عنوان يكي از مهمترين منابع تامين كنندة‌ اطلاعات در نظام بهداشتي – درماني است كه در زنجيره اطلاعاتي جايگاه انكار ناپذير و بسيار ارزشمندي را به خود اختصاص داده است.

از آنجايي كه مدارك پزشكي و اطلاعات موجود در آن اهرمي بسيار مطمئن،‌ باارزش و قابل اعتماد در زمينة‌ سياستگذاري و برنامه ريزيهاي مديران بهداشتي و درماني مي باشد،‌ لذا در اصلاح‌،‌ بهبود و پيشبرد آن بايد نهايت سعي و كوشش را نمود و اين امر مشروط به شناسايي بخشهاي مدارك پزشكي مراكز درماني،‌ همچنين شناخت معايب و محاسن و اقدام در جهت اصلاح و بهبود آنها مي باشد . شناخت بخش مدارك پزشكي و توانمنديهاي آن نه تنها بررسي تك تك فرمهاي بكار برده شده به عنوان محلي براي ثبت داده ها و منبعي براي بازيابي اطلاعات مفيد مي باشد بلكه ارزيابي عملكرد قسمتهاي تشكيل دهندة‌ بخش مدارك پزشكي كه هر يك به نوعي در فرآيند جمع آوري ،‌ ترتيب،‌ ذخيرة‌ مناسب،‌ كلاسه بندي منطبق با اطلاعات آن مركز،‌ بازيابي صحيح در رده هاي مختلف و با اهداف متفاوت برحسب نياز مركز درماني و آمارگيريهاي بهداشتي و درماني كه پاية‌ استدلالهاي منطقي در نوع خدمات ارائه شده و مؤثر در پيش بيني هاي بعدي هستند را نيز در بر مي گيرد .

شرح مختصر از فعالیت واحد :

- تحویل گرفتن پرونده های پزشکی از بخش ها و تفکیک آنها به صورت بستری ، سرپائی و کسانی که پذیرش نشده اند ( کنسل شده) و کنترل آنها از نظر ناقصي و مرتب کردن آنها طبق دستور العمل مدارک پزشکی.

- کنترل سوابق پرونده های پزشکی با رایانه و تصحیح آنها اگر بیمار سابقه بستری داشته باشد.

- تبدیل و تغییر شماره پرونده از سرپائی به بستری و بالاعکس جهت بیمارانی که بالای 24 ساعت بستری شده اند.

- وارد کردن شماره های اصلاح شده بر روی اوراق پرونده ها و درست کردن پوشه ها و شماره گذاری بر روی پرونده های پزشکی

- کد گذاری پرونده های پزشکی بیماران بر اساس تشخیص اولیه حین درمان ، تشخیص نهائی ، اعمال جراحی و سایر اقدامات پزشکی و علل خارجی ( حوادث - آسیب ها و مسمومیت ها ) از کتاب کد گذاری بین المللی بیمـاریها (ICD.9.CM) و ارســال کـدهای ثبت شده به رایانه و فایل کردن پرونده های پزشکی به قفسه های مدارک پزشکی .

- جوابگوئی به مراجعین و مجروحین جنگی و همکاری با دانشجویان پزشکی و پیراپزشکی در امر پژوهش و تحقیق.

- همکاری وارسال پرونده به درمانگاه جهت سیر بیماری به پزشکان متخصص .

- دریافت آمار روزانه از بخش ها و کنترل آنها با تکمیل آمار ماهیانه درمان بالینی( به تفکیک بخش ها)، عفونتهای بیمارستانی،بیماریهای نمونه ای ، مراجعین ، فعالیتهای بیمارستانی و ارسال آنها به معاونت درمان و کمیته مرگ میر دانشگاه .

- تکمیل فرم ثبت حوادث دندانپزشکی ، رادیولوژی و غیره و ارسال آنها به واحدهای مربوطه دانشگاه .

- تهیه آمار ماهیانه برروی CD یا فلاپی و ارسال آها به مدیریت فن آوری و اطلاغان دانشگاه .

مقاصد اصلي تشكيل پرونده پزشكي

با توجه به اينكه پيشبرد دانش و اطلاعات پزشكي از طريق انجام مطالعات و بررسيهاي گذشته نگر است و اين امر مهم،‌ تنها با دستيابي به منابع اطلاعاتي دقيق و گرانبهايي چون پرونده هاي پزشكي،‌ امكان پذير مي گردد. نكته ديگر اينكه،‌ بالا بردن كيفيت مراقبت بيمار از طريق توجه به اصل تداوم مراقبت است كه نزديكترين راه براي تأمين سريع بهداشت فرد و جامعه مي باشد.

مفهوم تشكيل پرونده پزشكي چيزي به جز مستند نمودن دورة‌ بيماري و درمان بيمار در خلال تمام دوران مراقبت از بيمار اعم از بستري يا سرپايي نيست.

در گزارش سازمان جهاني بهداشت نيز در زمينه اهميت مدارك پزشكي و ثبت دقيق اطلاعات،‌ بيان شده است كه:‌ نگهداري صحيح مدارك پزشكي حائز اهميت مي باشد. اگر مدارك پزشكي ناخوانا،‌ ناقص و مبهم بوده و بطور صحيح تكميل نشده باشد،‌ فاقد استفاده خواهد بود. زيرا كيفيت مدارك پزشكي يكي از موارد مهم از ديدگاه مديريتي است.

بطور كلي مدارك پزشكي در مراكز بهداشتي و درماني براي گروههاي زير كاربرد دارد.

پرونده هاي پزشكي مديريت اجرايي

- محاسبات مالي
- برنامه ريزي و شناسايي داده هاي ضروري جهت انتخاب روش اجرايي و بهبود خدمات مؤسسه

مراجع قانوني

از نظر قانوني،‌ مدارك پزشكي ارزش زيادي به منظور دفاع از پزشك و بيمارستان و بيمار دارد. از جمله مشكلاتي كه امروزه دامنگير پزشكان مي گردد،‌ سوء‌ درمان ناشي از سهل انگاري و غفلت است كه در دهة اخير به وفور ديده شده است. در اين صورت چنانچه بيمار به دلايل مختلف از مراجع قانوني دادخواهي نمايد،‌ خواه شاكي خصوصي داشته باشد و يا از بيمارستان شكايت كند،‌ داده هاي ثبت شده در پرونده پزشكي بيمار و گزارشات پزشك معالج براي تصميم‌،‌ فوق العاده مؤثر است.

ارزش پرونده پزشكي براي بيمار

وجود يك پرونده كامل پزشكي و ثبت تمام بيماريهاي شخص در طول مدت زندگي اهميت فوق العاده اي دارد. مخصوصآ در پيگيري درمان بيمار و آگاهي از سوابق تاريخي بيماري،‌ بسيار ارزنده بوده و به تشخيص و معالجه بيمار كمك قابل توجهي مي نمايد.

ارزش پرونده پزشكي براي بيمارستان

از نظر بيمارستان،‌ مدارك پزشكي محتوي داده هايي است كه شامل مشاهدات انجام شده توسط پزشك و نتايج درمان بيمار مي باشد. با استفاده از مدارك پزشكي،‌ بيمارستان به تجزيه و تحليل كيفيت و كميت خدمات ارائه شده مي پردازد. لذا مهمترين ارزش مدارك پزشكي به لحاظ تشخيص و تعيين دلايل درمان مي باشد. چه بسا بيمار ممكن است فوت نمايد و مرگ وي بدلايلي باشد كه قابل پيشگيري بوده،‌ در چنين مواردي،‌ مدارك پزشكي بيمار به منظور انجام تحقيق در زمينه علت مرگ،‌ مورد توجه ويژه بيمارستان قرار مي گيرد.

شايان ذكر است كه براي بيمارستان اهميت مرگ و مير كمتر از بيماري نيست و براي پزشكي مدرن امروزي،‌ تنها دانستن اين نكته كه بيمار درمان شده و ترخيص يافته،‌ كافي نمي باشد.

امروزه بيمارستان مسئول بررسي و مشخص نمودن نتايج بدست آمده از درمان بيمار و علل آن است. اگر نتيجه درمان،‌ بهبودي بيمار باشد،‌ بيمارستان و كادر درماني بايد بدانند چه نقشي در اين بهبودي ايفا نموده اند. و يا اگر بيمار نگران پذيرش خود در بيمارستان است،‌ آنها ملزم هستند كه دليل اين نگراني را بيابند و بررسي نمايند.

همچنين در يك بيمارستان منظم و پيشرفته علل نارسائيهاي درمان بايد مشخص شود و چنانچه اين نارسائيها ناشي از بي توجهي كادر درماني و كمبود امكانات و تجهيزات باشد،‌ اطلاعات موجود در پروندة‌ پزشكي گواهي بر اين مسئله خواهد بود.

ارزش پرونده پزشكي براي پزشك

مدارك پزشكي نه تنها به منظور آموزش رسمي دانشجويان پزشكي مورد استفاده قرار مي گيرد،‌ بلكه در آموزشهاي غيررسمي و افزايش سطح علمي پزشكان نيز مؤثر است. زماني كه كادر پزشكي به منظور بازرسي عملكرد بيمارستان،‌ مدارك پزشكي را مورد تجزيه و تحليل قرار مي دهد،‌ جزئيات مربوط به موفقيت يا شكست را به دقت بررسي كرده و نتايج حاصل را با ميانگين هاي ملي مقايسه مي كنند. چنانچه نتايج بسيار كمتر يا بالاتر از ميانگين مورد نظر باشد،‌ در صدد كشف علل آن بر مي آيند. چنين نتايجي گرچه از نظر درجه علمي جزء آموزش رسمي محسوب نمي گردد. معذالك مكمل و جايگزين فرآيند آموزشي بوده كه پزشك بدان نيازمند است.

ارزش پرونده پزشكي براي بهداشت عمومي

هر جامعه اي داراي مشكلات بهداشتي مخصوص به خود مي باشد،‌ گرچه برخي بيماريها بين جوامع مختلف مشترك است،‌ اما آنچه كه حائز اهميت مي باشد اين است كه بيماريهاي خاصي وجود دارند كه شيوع آنها دوره اي بوده و در فصول خاصي داراي شدت متغيري مي باشند.

مؤسسات بهداشتي براي حفظ و ارتقا‌ء‌ سطح بهداشت عمومي و كنترل بيماريها،‌ نيازمند مطالعه حقايق و داده هاي مربوط به بيماريها هستند. اين مؤسسات با استفاده از داده هاي موجود در پرونده هاي پزشكي خط مشي ها و سياستهاي بهداشتي را پايه ريزي مي نمايد. در حقيقت ثبت و نگهداري داده ها،‌ تحت عنوان مدارك پزشكي،‌ منبع عظيم اطلاعاتي در منعكس نمودن مشكلات بهداشتي و اطلاعات مربوط به اپيدمي ها و بيماريهاي مسري مي باشند.

فرايند بایگانی مدارک پزشکی

1) فرايند كنترل پرونده هاي بستري قبل از تحويل به واحد ترخيص

2) فرايند بايگاني مدارك پزشكي پس از ترخيص بيمار

3) فرايند ارائه مدارك پزشكي به متقاضيان

شاخص ها

- ميزان نقص در ثبت اطلاعات در پرونده هاي پزشكي

- ميانگين زمان تنظيم پرونده

- ميانگين زمان فايل پرونده

- ميانگين زمان بازيابي پرونده

- ميانگين زمان پاسخگويي به مراجعين

- ميزان رضايت مراجعين

اهداف اختصاصي

- نگهداري صحيح مدارك پزشكي به منظور ايجاد سرعت وسهولت دسترسي و بازيابي پرونده ها

- بايگاني صحيح و دقيق مدارك بنحوي كه بتوان هرگونه دفاع از پرونده را جهت حمايت از اقدامات انجام شده توسط پزشك و ساير كادر درماني انجام داد.

- ايجاد سابقه كاملي از بيمار با مداركي كه در برگيرنده اطلاعات كافي براي نمايش واضح هويت بيمار . تعيين تشخيص ها و درمانها و ثبت دقيق نتيجه هرگونه درمان باشد

- فراهم كردن زمينه تداوم مراقبت از بيمار در پذيرشهاي بعدي

- فراهم كردن منبعي براي ارزيابي كفايت و مناسب بودن مراقبت انجام شده

- فراهم كردن زمينه براي برنامه ريزي اساسي در مورد مراقبت و درمان بيماران توسط مديريت بيمارستان

- پاسخگويي مناسب و سريع به مراجع قانوني در جهت كسب حقوق قضايي مربوط به بيمار يا بيمارستان

- پاسخگويي مناسب و سريع به پزشكان و پژوهشگران در جهت كمك به انجام تحقيقات

- افزايش رضايتمندي مراجعين باعملکردقیق، صحیح وموثر در واحد بايگاني مدارك پزشكي

جنبه های ارزیابی کیفی مدارک پزشکی

1)‌ ارزیابی محتویات (مندرجات) مدارک پزشکی:

چنین طرحهای مطالعاتی، معیارها و روشهایی را فراهم می آورد تا بتوان ارزیابی منظمی از تمام زمینه هایی که مربوط به کامل بودن محتویات پرونده بیمار بستری می شود، انجام داد. این نوع مطالعات کمک شایانی در جهت تشخیص مشکلات و محدوده آنها نموده و اقدامات اصلاحی ویژه و برنامه های پیگیری مؤثری را پیشنهاد می کند. هدف از این مطالعات مشخص نمودن نیازهای واقعی مدارک پزشکی و بیمارستانها می باشد. شاغلین مدارک پزشکی موقعیت ایده الی جهت آشکار نمودن نواقص محتویات پرونده پزشکی داشته و زنگ هشدار برای مسئولین، سرپرستان بخشها، کمیته ها یا مدیران می باشند. با استفاده از استانداردهای اعتبار بخشی، مقررات هیأت سرپرستی، قوانین کادر پزشکی و دیگر دستورالعمل ها می توان استانداردهای مورد نیاز را جهت بررسی مدارک پزشکی در سطح کشور توسعه داد. به منظور تصحیح نواقص محتویات مدارک پزشکی، همکاری کمیته بررسی مدارک پزشکی و دیگر بخشهایی که فرایند مستندسازی را انجام می دهند، مورد نیاز است.

از طریق بررسی پرونده های بایگانی شده می توان مؤثر بودن روشهای تجزیه و تحلیل کمی بخش مدارک پزشکی را ارزیابی نمود.

2) مطالعات ارزیابی در زمینه جنبه های قانونی مدارک پزشکی:

در اینگونه مطالعات روشها و شیوه های مستندسازی مطمئنی بررسی می شوند که در ارتباط با جنبه های قانونی و به عبارتی مقبولیت قانونی پرونده پزشکی می باشد. چنین روشهایی از پزشک و بیمارستان در برابر دادگاه با اطمینان دفاع می کند.

ارزیابی در این زمینه باید بصورت ادواری انجام شود تا مدارک دقیقی که قادر به پاسخگویی به کلیة نیازهای قانوی است ایجاد گردد. از نقطه نظر مؤسسات بهداشتی و درمانی، مدارک قابل قبول جهت ارائه به دادگاه به منظور پیشگیری از سوء‌ درمان ناشی از سهل انگاری یا غفلت باید واجد ویژگیهای زیر باشد:

الف) اطلاعات موجود در آن چنان کامل، دقیق، صحیح و جامع باشد که بواسطة آن بتوان از بیمارستان دفاع نمود.

ب) فرمهای پرونده فاقد هرگونه بی نظمی و مستندات سئوال برانگیز باشد.

معیارهای اساسی که در این قسمت باید مورد توجه قرار گیرد، عبارت است از:‌

نقص و از قلم افتادگی: مانند ناقص بودن برگ خلاصه پرونده،‌ گزارش عمل جراحی و …

تناقض ها: که معرف عدم تطابق داده های ثبت شده در پرونده بیمار می باشند همانند تغییر تاریخ پذیرش، ذکر مشخصات مختلف برای بیمار…

فواصل زمانی طولانی: بصورت عدم رعایت توالی زمانی در ثبت داده ها و وجود فاصلة‌ زمانی طولانی بین 2 یا چند اقدامی که می بایست پشت سر یکدیگر و با فاصلة کوتاه زمانی انجام یابد.

جعل و تزویر: از قبیل خراشیدگی، امحاء، متفاوت بودن نوع یادداشتها از نظر مرکب و …

فقدان نظارت سرپرستار و ناظر: مانند عدم وجود امضاء در یادداشتها و دستورات.

فقدان رضایت نامه:

ناخوانا بودن اطلاعات ثبت شده توسط کارکنان بهداشتی و درمانی

اظهارات غیر مربوط و عدم همخوانی اطلاعات ثبت شده در پرونده با یکدیگر

فقدان مدرکی دال بر آموزش بیمار (ارائه اطلاعات کافی به بیمار)

بطور مثال هیچ مدرکی وجود ندارد که نشان دهنده توصیه هایی برای محدودیت فعالیت بیمار پس از عمل جراحی باشد.

3) مطالعات ارزیابی ساختار فرمهای مدارک پزشکی:

این نوع مطالعات جهت ارزیابی دوره ای ساختار فرمهای مدارک پزشکی انجام می گردد و موجب اطمینان از کافی بودن و کارآمد بودن فرمها می شود. همچنین انجام چنین مطالعاتی باعث هماهنگی فرمها با پیشرفتها و تغییرات قوانین شده و از نابودی داده ها جلوگیری می کند.

با انجام این سه نوع مطالعه، شاغلین مدارک پزشکی می توانند فعالیتهای کنترل کیفی متعدد و مهمی را انجام دهند، از آن جمله:

1)‌ اطمنیان یافتن از کارآیی مطلوب کارکنانی که مسئول تجزیه و تحلیل کمی و کیفی هستند.

2) فراهم آوردن اطلاعات جنبی برای مدیریت، کادر پزشکی، بخشهای بیمارستان و کمیته هایی که مسئول تهیه نواقصی هستند که اعتبارسنجی بیمارستان را در معرض خطر قرار می دهد.

3) ارائه طرحی به منظور کنترل خطرات بیمارستان و پیشگیری از خسارات و زیانهای چشمگیر.

4) تهیه فرمهایی برای بخشهای بیمارستان و کادر پزشکی، بطوری که با بکارگیری آنها مستندسازی، کاملتر و مؤثرتر صورت گیرد.

5) ارائه طرحی به منظور استمرار برنامه ها و موارد آموزش، بطوری که موجبات بهبود کیفیت و اصلاح امر مستندسازی فراهم گردد.

6) ایجاد مدیریتی کارامد و واقعی برای واحد مدارک پزشکی.

بررسی کمی

صاحب نظران متعقداند که “فرایند بررسی کمی عبارتست از مطالعه و بررسی اوراق پرونده های بیماران از لحاظ وجود فرم، امضاء، تاریخ و ثبت عناصر اطلاعاتی”

بررسی کمی برای تعیین کامل بودن مدارک پزشکی انجام می شود. این کار با ارزش بیانگر وجود یا فقدان موضوعاتی از قبیل موارد ذیل می باشد:

تصدیق (امضاء) برای تمامی ثبتیات مدارک پزشکی (یادداشتهای سیر بیماری، دستورات پزشک، گزارشات عمل جراحی و غیره)

گزارش عمل جراحی،‌ گزارش بیهوشی، گزارش آسیب شناسی، گزارشات بعد از عمل (اتاق بیهوشی) برای بیمارانی که احتیاج به عمل جراحی دارند.

خلاصه ترخیص

تشخیصها و اقدامات اصلی و فرعی که بوسیله پزشک معالج نوشته و تائید می شوند.

تاریخچه بیماری و گزارش معاینات فیزیکی.

گزارشات تمام آزمایشات تشخیصی (آزمایشگاه، رادیولوژی، نوار قلب و نوار مغز و غیره)

گزارش قبل از زایمان که در پرونده های مامایی نگهداری می شود.

آشنایی با مدارک پزشکی و جنبه های ارزیابی کیفی مدارک پزشکی

مطالب مشابه :

مدارک پزشکی

دستور العمل تکمیل فرم معاینات سلامت شغلی

جنبه های قانونی مدارک پزشکی

سومین سمینار دانشجویی انفورماتیک پزشکی با رویکردی بر مدیریت اطلاعات و انفورماتیک پزشکی

نمونه ای از فزآیند پرستاری در بیمار با تشخیص سیروز کبدی

آشنایی با مدارک پزشکی و جنبه های ارزیابی کیفی مدارک پزشکی

فرمهای موجود در بیمارستان(نحوه تکمیل آنها)

اهمیت اطلاعات

وظایف رشته مدارک پزشکی

نمونه ای از فرآیند پرستاری در بیمار با تشخیص سیروز کبدی